Приложение 3. Справка о состоянии здоровья ребенка для направления на ПМПК (действительна в течение 6 месяцев с даты заполнения)

Приложение 3
к стандарту качества муниципальной услуги
"Оказание психолого-педагогической и
медико-социальной помощи детям"

Справка
о состоянии здоровья ребенка для направления на ПМПК
(действительна в течение 6 месяцев с даты заполнения)

ФИО ребенка ___________________________________________________________

Дата рождения "____" _________________ 20 _____ г.

Анамнез жизни:

Наследственная отягощенность ____________________________________________

(указать наличие наследственных заболеваний в семье)

____________________________________________________________________ _____

Вредные привычки родителей: алкоголизм, курение, наркомания (нужное подчеркнуть)

Течение беременности _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Наличие внутриутробных инфекций у матери: (ЦМВ, токсоплазмоз, герпес), иные

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Роды, в сроке ________________________________________ недель,

протекавшие _____________________________________________________________

Безводный период _____________________________________ воды _____________

Вес при рождении _____________________________________ длина _____________

Оценка по шкале Агар _____________________________________________________

Диагноз при рождении _____________________________________________________

Группа здоровья _______________________ Группа риска _______________________

Перенесенные заболевания _________________________________________________

В том числе в период новорожденное ________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Психомоторное развитие:

Начал держать голову с _________, сидеть ________, ползать ________, ходить _____,

Речевое развитие

Гуление с _________, лепет __________, первые слова ________, фразовая речь _____

Диагноз основного заболевания _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Требуется не требуется (нужное подчеркнуть) необходимость лечения, препятствующего посещению образовательного учреждения.

Сопутствующие заболевания _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Состоит на учете у врачей ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Заключение окулиста ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Заключение отоларинголога __________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Заключение невролога _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Данные обследования (если проводилось)

ЭЭГ _______________________________________________________________________

РЭГ _______________________________________________________________________

Аудиограмма _______________________________________________________________

Какое еще _________________________________________________________________

Подпись врача, заполнявшего форму _________________________ (_____________)

Дата ______________________________

Печать учреждения

Директор Департамента образования

Р.А. Брядовая