Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
оказания социальной помощи
В УСЗНиТ Администрации Переславского МР

от __________________________________________________

_____________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

дата рождения ________________________________________

адрес _______________________________________________

паспорт _____________ N _____________________________

выдан (кем) __________________________________________

дата выдачи "____"____________________________________

СНИЛС _____________________________________________

телефон _____________________________________________

Заявление

Прошу оказать социальную помощь (указывается причина и цель обращения)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Для предоставления социальной помощи представлены следующие документы:

Несу ответственность за достоверность и полноту представленных сведений и документов.

Я и члены моей семьи даем свое бессрочное и безотзывное согласие на обработку в установленном порядке уполномоченными органами всех наших персональных данных в целях оказания социальной помощи, на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Прошу перечислить оказанную социальную помощь ___________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Дата заполнения _____________________ Подпись заявителя ____________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина

________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Количество документов	Дата	Принял (Ф.И.О., подпись)

____________________________________________________________________ ____________

Расписка-уведомление Заявление и документы гражданина

________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Количество документов	Дата	Принял (Ф.И.О., подпись)