Приложение 3. Информация о достижении значений функциональных показателей деятельности

Приложение 3
к Порядку

Форма

Согласовано

____________________________

(наименование должности

____________________________

курирующего должностного лица)

_______________ И.О. Фамилия

"_____" ______________ 20___ г.

Информация
о достижении значений функциональных показателей деятельности _________________________________________________ за ____________ 20___ г.
(наименование органа исполнительной власти Ярославской области, (квартал) структурного подразделения аппарата Правительства области)

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Плановое значение показателя	Фактическое значение показателя	Источник проверки*
1	2	3	4	5	6

* Указывается ссылка на отчеты, внешние источники информации, в которых зафиксировано достижение значения показателя.

Ответственный за подготовку информации ______________________________________________

(Ф.И.О. полностью, номер телефона)

(наименование должности руководителя органа исполнительной власти Ярославской области, структурного подразделения аппарата Правительства области)		(подпись)		(И.О. Фамилия)