Приложение 5. Карточка личного приема

Приложение 5
к Административному регламенту

1. Дата приема.

2. Заявитель

2. N

Карточка
личного приема

____________________________________________

(порядковый номер журнала регистрации приема)

(ф.и.о. заявителя)

4. Адрес заявителя_____________________________________________________

5. Контактный телефон __________________________________________________

6. Прием вел __________________________________________________________

7. Содержание обращения:______________________________________________

8. Результаты рассмотрения:_____________________________________________

8.1. Принято заявление (всего) ___________________________________________

8.2. Даны устные разъяснения.___________________________________________

(листов)

____________________________________________________________________ __

подпись заявителя, подтверждающая согласие с кратким содержанием обращения и необходимость предоставления ему письменного ответа

9. В случае необходимости дачи письменного ответа:_________________________

9.1. Дата регистрации карточки ____________________________________________

подпись заявителя, подтверждающая согласие с предоставлением ему устного ответа на обращение ____________________________________________________________________

_________________________________

(дата согласно СЭД "Docs Vision*)

9.2. Номер регистрации карточки___________________________________________

____________________________________________________________________ ___

(дата согласно СЭД "Docs Vision-")