Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к приказу департамента
государственного регулирования
хозяйственной деятельности
Ярославской области
от 05 февраля 2013 г. N 2
Изменение,
вносимое в Административный регламент предоставления государственной услуги "Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции"
Форму заявления о выдаче лицензии; о переоформлении лицензии; о продлении срока действия лицензии; о досрочном прекращении действия лицензии (приложение 1 к Административному регламенту) изложить в следующей редакции:
"Приложение 1
к Административному регламенту
Форма
|
Директору департамента государственного регулирования хозяйственной деятельности Ярославской области Н.И. Непряеву |
Заявление
о выдаче лицензии; о переоформлении лицензии; о продлении срока действия лицензии; о досрочном прекращении действия лицензии (нужное подчеркнуть)
Исх. номер ____________ Дата подачи заявления "_____" _____________________201 г.
Полное наименование юридического лица |
|
Сокращенное наименование юридического лица |
|
ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КПП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОГРН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Место нахождения юридического лица | ||||||
Область, район |
|
|||||
Город (село, поселок) |
|
|||||
Улица (проспект и т. д.) |
|
|||||
Дом |
|
Корпус (строение) |
|
Квартира (офис) |
|
Почтовый адрес юридического лица | |
Индекс, область, район |
|
Город (село, поселок) |
|
Улица, дом, корп., кв. |
|
Адрес электронной почты |
|
Наименование банка |
|
|||||||||||||||||||||
Номер расчетного счета в банке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Лицензируемый вид деятельности |
Розничная продажа алкогольной продукции |
|||||||||||||||||||||
Срок действия лицензии |
|
Основания для переоформления лицензии |
|
Места нахождения обособленных подразделений, на которых организация намерена осуществлять лицензируемый вид деятельности: | ||||||||||||||||
1. |
Область, район |
|
||||||||||||||
Город (село, поселок) |
|
|||||||||||||||
Улица, дом, корп., кв. |
|
|||||||||||||||
КПП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вид объекта |
|
|||||
| ||||||||||||||||
2. |
Область, район |
|
||||||||||||||
Город (село, поселок) |
|
|||||||||||||||
Улица, дом, корп., кв. |
|
|||||||||||||||
КПП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вид объекта |
|
|||||
| ||||||||||||||||
3. |
Область, район |
|
||||||||||||||
Город (село, поселок) |
|
|||||||||||||||
Улица, дом, корп., кв. |
|
|||||||||||||||
КПП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вид объекта |
|
С лицензионными требованиями, а также порядком проведения лицензирования ознакомлен. Достоверность указанных сведений подтверждаю.
Результат государственной услуги прошу предоставить:
|
|
на бумажном носителе; |
|
|
в электронной форме. |
Руководитель юридического лица | ||||
Должность |
|
|
||
Фамилия |
|
___________________ |
||
Имя |
|
(подпись) |
||
Отчество |
|
М.П. |
||
Даю бессрочное согласие на обработку, распространение и использование моих персональных данных | ||||
Контактный телефон: |
Факс: |
|||
Ф.И.О. представителя юридического лица |
|
|||
Должность, телефон |
|
Заполняется представителем лицензирующего органа: | ||
Дата принятия документов |
|
|
Документы приняты на |
листах |
(подпись специалиста, принявшего документы) |
Индекс регистрации |
|
|
Приложение: места нахождения обособленных подразделений, осуществляющих лицензируемый вид деятельности на ___ л.
Приложение
к заявлению
от "__" ________ 20__ г.
Места нахождения обособленных подразделений, осуществляющих лицензируемый вид деятельности:
1. |
Область, район |
|
Город (село, поселок) |
|
|
Улица, дом, корп., кв. |
|
|
| ||
2. |
Область, район |
|
Город (село, поселок) |
|
|
Улица, дом, корп., кв. |
|
|
| ||
3. |
Область, район |
|
Город (село, поселок) |
|
|
Улица, дом, корп., кв. |
|
|
| ||
4. |
Область, район |
|
Город (село, поселок) |
|
|
Улица, дом, корп., кв. |
|
|
| ||
5. |
Область, район |
|
Город (село, поселок) |
|
|
Улица, дом, корп., кв. |
|
|
| ||
6. |
Область, район |
|
Город (село, поселок) |
|
|
Улица, дом, корп., кв. |
|
|
| ||
7. |
Область, район |
|
Город (село, поселок) |
|
|
Улица, дом, корп., кв. |
|
|
| ||
8. |
Область, район |
|
Город (село, поселок) |
|
|
Улица, дом, корп., кв. |
|
|
| ||
9. |
Область, район |
|
Город (село, поселок) |
|
|
Улица, дом, корп., кв. |
|
Руководитель юридического лица
|
_____________________ (Ф.И.О./ подпись) |
М.П.
<< Назад |
||
Содержание Приказ департамента государственного регулирования хозяйственной деятельности Ярославской области от 5 февраля 2013 г. N 2... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.