Приложение N 5. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное срочное пользование

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению в собственность,
постоянное (бессрочное) пользование,
безвозмездное пользование, аренду
земельных участков из состава земель,
находящихся в муниципальной собственности

Главе городского поселения Тутаев

Заявление
о предоставлении земельного участка в безвозмездное срочное пользование

Прошу предоставить в безвозмездное срочное пользование земельный участок, расположенный:

____________________________________________________________________ _________

(местоположение, адрес, целевое использование)

____________________________________________________________________ _________

размером _______________ для ________________________________________________

(цель предоставления земельного участка)

____________________________________________________________________ _________

(наименование недвижимости, объекта, вид права, основание владения)

на основании копий следующих документов:

N п/п	наименование документа	кол-во экз.	кол-во листов

Заявитель:

____________________________________________________________________ _______

(полное наименование юридического лица, ФИО физического лица, юридический адрес - для юр.лица, адрес регистрации - для физ. лица)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(когда и каким органом зарегистрировано - для юр.лица; паспортные данные - для физ. лица)

____________________________________________________________________ ____________

(в лице ФИО, должность представителя (для юр.лица), доверенность (дата выдачи, номер)

____________________________________________________________________ ____________

(расчетный счет, наименование банка, БИК, кор. счет, др. реквизиты заявителя - для юр.лица)

"_____" _____________________ 20___ г. ____________

МП (для юр.лица) (подпись)