Приложение 1. Акт проверки органа муниципального контроля в отношении граждан

Приложение 1
к регламенту

МУ Управление муниципального имущества

Администрации городского поселения Углич

(место составления акта)

___________________________

(дата составления акта)

__________________________

(время составления акта)

Акт проверки N _______
органа муниципального контроля в отношении граждан

"____" ______________ 20__ г.

по адресу: _______________________________ (место проведения проверки)

На основании: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа муниципального контроля, издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество гражданина (граждан), в отношении которых проводится проверка)

Продолжительность проверки: _________________________________________

Акт составлен: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

Лицо(а), проводившее проверку: _______________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: ______________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

____________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): __________________________________________

___________________________________________________________________

нарушений не выявлено _____________________________________________

___________________________________________________________________

Прилагаемые документы: ____________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

___________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина (граждан), в отношении которых проводится проверка)

"____" __________ 20__ г. ____________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

________________________________

(подпись уполномоченного должностного

лица (лиц), проводившего проверку)