Приложение 3. Анкета соискателя на получение гранта начинающим предпринимателям на создание собственного дела

Приложение 3
к Порядку
предоставления средств городского бюджета
и планируемого привлечения
средств областного бюджета,
предусмотренных на выделение
стартовых пособий (грантов)
начинающим предпринимателям на
создание собственного дела

Форма

Анкета
соискателя на получение гранта начинающим предпринимателям на создание собственного дела

1. Общая информация о начинающем малом предприятии:

Полное наименование субъекта малого предпринимательства
Организационно-правовая форма
Дата регистрации субъекта малого предпринимательства (дата, место и орган регистрации)
ОГРН
ИНН/КПП
Код ОКВЭД, зарегистрированный как основной
Место реализации бизнес-плана (муниципальное образование области)
Срок окупаемости бизнес-плана
Размер уставного капитала
Учредители (для юридического лица): число, состав, доли и адреса учредителей
1.
...
Адрес почтовый
Адрес фактического местонахождения
Контакты:
служебный телефон
факс
сотовый телефон
Адрес электронной почты
Веб-сайт

2. Учредитель (для юридического лица) или индивидуальный предприниматель:

Ф.И.О.
Дата рождения
Данные паспорта:
Серия
Номер
Кем выдан
дата выдачи
Адрес места регистрации
Контактные телефоны
Электронная почта

3. Образование учредителя (для юридического лица) или индивидуального предпринимателя:

Дата поступления в учебное заведение	Дата окончания учебного заведения	Наименование учебного заведения	Квалификация	Специализация

При неполном высшем (среднем) образовании представляется справка из учебного заведения.

4. Опыт работы учредителя (для юридического лица) или индивидуального предпринимателя:

Дата поступления на работу	Дата увольнения с работы	Наименование предприятия (организации)	Занимаемая должность	Выполняемые обязанности

5. Источники и сумма инвестиций в бизнес-проект (рублей):

Наименование показателя	Рублей	Доля в процентах к сумме гранта
Затраты по бизнес-плану - всего в том числе:
собственные средства		указать
средства гранта		Не более 90%

6. Показатели по труду и заработной плате:

Наименование показателя	За последний период на дату подачи заявки	По окончании реализации бизнес-плана
Средняя численность работников (человек)
в том числе среднесписочная численность работников (человек)
Средняя заработная плата* в месяц (рублей)

*Средняя заработная плата не может быть менее прожиточного минимума, установленного для трудоспособного населения Ярославской области на дату подачи заявки.

7. Налоги и отчисления во внебюджетные фонды (рублей):

Наименование показателя	За последний период на дату подачи заявки	По окончании реализации бизнес-плана
Перечисления налогов в бюджеты всех уровней и отчисления во внебюджетные фонды - всего в том числе:
в федеральный бюджет
в областной бюджет
в местный бюджет

Руководство малого предприятия заверяет правильность всех данных, указанных в анкете.

М.П.

"____" __________________ 20___ г.

Должность руководителя субъекта малого предпринимательства
	(подпись)		(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер субъекта малого предпринимательства
	(подпись)		(расшифровка подписи)