Приложение N 2. Акт проверки

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Рыбинского муниципального района Ярославской области от 14 июня 2013 г. N 1231 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламентуисполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального контроля
за сохранностью автомобильных дорог
местного значения вне границ населенных
пунктов в границах муниципального района
(с изменениями от 14 июня 2013 г.)

Форма

Управление жилищно-коммунального хозяйства, транспорта и связи администрации Рыбинского муниципального района

____________________________________________________________________ ______________

(наименование органа муниципального контроля)

_______________________	"_____"		________	20	___	г.
(место составления акта)		(дата составления акта)

____________________________________________________________________ __________

(время составления акта)

Акт проверки
органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

N__________

По адресу/адресам___________________________________________________________ ________:

(место проведения проверки)

На основании

____________________________________________________________________ ____:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена

____________________________________________________________________ __

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

проверка в отношении:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"____" ___________ 20__г с____ час.____ мин. ____ до .____час____мин Продолжительность

"____" ___________ 20__г с____ час.____ мин. ____ до .____час____мин Продолжительность

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

_____________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки) _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ _____________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку

__________________________________________________________:

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали _________________________________________________:

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ _____________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов) _________________________:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено

_________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

____________________________________________________________________ _____________

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________ _____________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____" ________ 20____ г

____________________________________________________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)