Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на размещение и эксплуатацию временного сооружения

Приложение N 1
к Административному регламенту

Главе городского поселения Тутаев

от ____________________________

_____________________________

Заявление
о выдаче разрешения на размещение и эксплуатацию временного сооружения

Прошу выдать разрешение на размещение и эксплуатацию временного сооружения по адресу:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(указывается место предполагаемого размещения, конкретный вид и площадь

временного сооружения)

Юридический адрес: ___________________________________________________________

Руководитель _________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

На основании чего действует (устава, свидетельства и т.п.)

____________________________________________________________________ __________

Почтовый адрес, телефон:

____________________________________________________________________ __________

Ф.И.О., должность, контактный телефон, подпись представителя

(по доверенности <*>):

____________________________________________________________________ __________

С действующим Положением о временных сооружениях на территории городского поселения Тутаев ознакомлен. Обязуюсь исполнять требования данного Положения в полном объеме.

--------------------------------

<*> К заявлению прилагается надлежащим образом оформленная копия доверенности.

Заявитель (Ф.И.О.) _________________________________ / ____________ /

М.П.

"___" _____________ 20___ г.