Приложение. Заявление

Приложение
К Положению

Председателю Муниципального Совета

Рыбинского муниципального района

___________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________

от депутата Муниципального Совета

Рыбинского муниципального района

___________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

В соответствии с Положением о порядке предоставления гарантий осуществления полномочий депутата Рыбинского муниципального района и на основании прилагаемых подтверждающих документов прошу произвести возмещение расходов за __________20__ года, в размере ______________ рублей, в том числе расходов, связанных с:

1) оплатой услуг, оказываемых депутату Муниципального Совета Рыбинского муниципального района для обеспечения его деятельности гражданами, на основе гражданско-правовых договоров в сумме _________ рублей

____________________________________________________________________ _______

(наименование прилагаемых документов: договор, акт выполненных работ за отчетный период, документ, подтверждающий оплату по договору)

2) поощрением помощников депутата Муниципального Совета Рыбинского муниципального района в сумме _________________ рублей

____________________________________________________________________ _______

(наименование прилагаемого документа: расписка в получении поощрения)

3) использованием личного транспортного средства и проездом транспортом общего пользования (кроме такси) в целях исполнения депутатских полномочий в сумме ________________ рублей:

- автомобиль (марка, модель)______________________________________________

- расход топлива на 100 км _______________________________________________

(распоряжение Министерства транспорта Российской Федерации от 14 марта 2008 года N АМ-23-р "О введении в действие методических рекомендаций "Нормы расхода топлива и смазочных материалов на автомобильном транспорте"),

- перечень случаев использования личного транспорта в целях исполнения депутатских полномочий, даты, маршруты следования и пройденного транспортным средством пути

Дата	Цель поездки	Маршрут	Пробег (км)

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(наименование прилагаемых документов: копия свидетельства о регистрации личного транспортного средства, копия доверенности (при наличии), копия страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства, документы, подтверждающие расходы на эксплуатацию личного транспортного средства в целях исполнения депутатских полномочий (затраты на горюче-смазочные материалы)

- перечень случаев проезда транспортом общего пользования, в целях исполнения депутатских полномочий, даты, вид транспорта общего пользования, маршрут следования, стоимость проезда

Дата	Вид транспорта общего пользования	Цель поездки	Маршрут	Стоимость проезда

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(наименование прилагаемых документов: использованные проездные документы, подтверждающие расходы на проезд транспортом общего пользования, чеки, квитанции или справки, заверенные должностными лицами соответствующих предприятий общественного транспорта, подтверждающих стоимость проезда)

4) оплатой услуг мобильной (сотовой) связи в сумме ______________ рублей

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(наименование прилагаемых документов: копия договора с оператором связи на оказание услуг мобильной (сотовой) связи; детализация счета за отчетный период с обозначением номеров, на которые совершались звонки, и стоимости услуг связи; документы, подтверждающие оплату услуг мобильной (сотовой) связи)

5) освобождением от выполнения производственных или служебных обязанностей в связи с осуществлением депутатской деятельности: _____________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(наименование прилагаемых документов: копия трудового договора; копия трудовой книжки с записью о работе на момент возмещения расходов; справка с места работы о размере среднемесячного заработка; копия табеля учета рабочего времени (иного документа), подтверждающего освобождение депутата Муниципального Совета Рыбинского муниципального района от выполнения производственных или служебных обязанностей в день, за который производится оплата)

______________ ____________________ __________________

дата подпись ФИО