Приложение 3. Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации

Приложение 3
к приказу
директора департамента
здравоохранения и фармации
Ярославской области
от 2 декабря 2015 г. N 2304

Наименование ответственной медицинской организации _______________________________________ _______________________________________ Адрес _________________________________ ________________________________________ Лицензия _______________________________ ________________________________________

Код формы по ОКПДУ ______________________ Код учреждения по ОКПО __________________

Медицинское заключение N _____
о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации

от "______" ___________ 20___ г.

1. Фамилия, имя. отчество (при наличии)

2. Дата рождения: число месяц год ; место рождения

3. Пол (мужской/женский) х

4. Документ, удостоверяющий личность, (N, серия, дата и место выдачи)

5. Место жительства (место пребывания, место фактического проживания)

____________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

субъект Российской Федерации ______________________ район ____________

город ___________________ населенный пункт ____________________________

улица ________________ дом ___________ квартира _______________________

6 Страна постоянного (преимущественного) проживания

_____________________________________________________________________

7. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации

_____________________________________________________________________

8. Заключение

_____________________________________________________________________

(наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)

Врач-фтизиатр

____________________________ подпись

____________________________ Ф.И.О.

от "______" ___________ 20___ г.

(дата освидетельствования)

М.П.

Уполномоченное лицо медицинской организации

____________________________ подпись

____________________________ Ф.И.О.

(дата) М.П.

9. Заключение ___________________________________________________________

(наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)

Врач-дерматовенеролог

____________________________ подпись

____________________________ Ф.И.О.

от "______" ___________ 20___ г.

(дата освидетельствования)

М.П.

Уполномоченное лицо медицинской организации

____________________________ подпись

____________________________ Ф.И.О.

от "______" ___________ 20___ г.

(дата)

М.П.

10. Заключение _____________________________________________________________

(наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)

Врач-инфекционист

____________________________ подпись

____________________________ Ф.И.О.

от "______" ___________ 20___ г.

(дата освидетельствования)

М.П.

Уполномоченное лицо медицинской организации

____________________________ подпись

____________________________ Ф.И.О.

от "______" ___________ 20___ г.

(дата)

М.П.

11. Медицинское заключение:

Выявлено наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа иностранным гражданам и лицам без гражданства в выдаче либо аннулировании разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации (нужное подчеркнуть).

Уполномоченное лицо медицинской организации

____________________________ подпись

____________________________ Ф.И.О.

от "______" ___________ 20___ г.

(дата)

М.П.