Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к приказу
директора департамента
здравоохранения и фармации
Ярославской области
от 2 декабря 2015 г. N 2304
Наименование ответственной медицинской организации
________________________________________________
________________________________________________
Адрес
________________________________________________
________________________________________________
Акт N ___
медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2. Пол (мужской/женский)
3. Дата рождения: число
4. Гражданство
5. Адрес фактического проживания
6. Документ, удостоверяющий личность \par(вид, номер, серия)
7. Результаты обследования:
Заболевание (код по МКБ-10) |
Результат обследования |
ФИО врача |
Подпись и печать врача |
НАРКОМАНИЯ |
|
|
|
8. Медицинское заключение:
По результатам медицинского освидетельствования заболевания наркоманией, являющегося основанием для отказа в выдаче либо аннулировании разрешения на временное проживание' иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации (нужное подчеркнуть): не выявлено выявлено
Главный врач |
________________________ (подпись) |
_________________________ (расшифровка) |
Лицо, составившее акт |
________________________ (подпись) |
_________________________ (расшифровка) |
Дата составления акта
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.