Приложение 3. Форма заявления о постановке на учет для зачисления в образовательную организацию, реализующую основную общеобразовательную программу - образовательную программу дошкольного образования

Приложение 3

к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений о постановке на учет для
зачисления в образовательную организацию,
реализующую основную общеобразовательную программу
дошкольного образования"

Форма заявления
о постановке на учет для зачисления в образовательную организацию, реализующую основную общеобразовательную программу - образовательную программу дошкольного образования

Заявление

Ф.И.О. ребенка _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _________,

Дата рождения _______________________________ N детского сада _______________

(число, месяц, год рождения)

Место рождения ребенка: область _________________, город _______________________

Свидетельство о рождении: серия _____________, N ______________________________

Адрес проживания: город ____________________, улица ___________________________

дом ___________, корпус _____________, квартира _____________, комната ____________

Сведения о заявителе (родитель (законный представитель)

Ф.И.О. заявителя _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _________,

Контактный телефон _________________________________________________________

Паспорт: серия _________, номер _______________, дата выдачи _____________________

кем выдан ____________________________________________________________________

Наличие льготы на зачисление (прилагается копия документа, подтверждающего льготу)

____________________________________________________________________ _________

(указать наименование льготы или ее отсутствие)

Желаемый год поступления__________________

Желаемый тип и вид группы (нужное подчеркнуть)

общеразвивающая,

компенсирующая,

комбинированная,

оздоровительная,

кратковременного пребывания

Дата заполнения заявления __________________

Согласен (на) на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" 0

Уведомление о постановке на учет получено__________________ ___________________

(подпись) (расшифровка)

Достоверность указанных данных в заявлении

подтверждаю ___________, _________________________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка)

Подпись специалиста, принявшего заявление ________________ __________________

(подпись) (расшифровка)

Приложение к заявлению: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _________