Приложение 1

Приложение 1
к Административному регламенту

Форма

Директору департамента

имущественных и земельных

отношений Ярославской области

_________________________________________

_________________________________________

(организационно-правовая форма и

_________________________________________

полное наименование юридического лица,

_________________________________________

Ф.И.О. физического лица (полностью),

_________________________________________

сведения о заявителе: для юридических лиц -

_________________________________________

ИНН, ОГРН, почтовый и юридический

_________________________________________

адреса; для физических лиц - паспортные

_________________________________________

данные, место регистрации,

_________________________________________

ИНН (при наличии), почтовый адрес,

_________________________________________

контактный телефон)

Заявление
о передаче в аренду (безвозмездное пользование) имущества, находящегося в собственности Ярославской области и не закрепленного на праве хозяйственного ведения или оперативного управления за государственными унитарными предприятиями Ярославской области или на праве оперативного управления за государственными бюджетными и автономными учреждениями Ярославской области

Прошу предоставить в (аренду / безвозмездное пользование)

____________________________________________________________________ _____________

(ненужное зачеркнуть)

____________________________________________________________________ ____________

(сведения об имуществе, в отношении которого предполагается заключение

____________________________________________________________________ ____________,

договора аренды (безвозмездного пользования)

находящееся в собственности Ярославской области, расположенное по адресу:

____________________________________________________________________ ____________

(указать адрес места расположения имущества)

____________________________________________________________________ _____________,

(краткое описание имущества, необходимое для его идентификации (этаж,

____________________________________________________________________ ____________

номер помещения, перечень имущества)

____________________________________________________________________ ____________

общей площадью ___________________ кв. м, на срок _______________________________

____________________________________________________________________ ___________,

(указать ориентировочный срок использования имущества)

для _________________________________________________________________________ ____

(указать цели использования имущества)

____________________________________________________________________ ____________.

Сведения, подтверждающие наличие оснований для заключения договора аренды (безвозмездного пользования) без проведения торгов:

- сведения о государственном контракте, заключенном по результатам конкурса или аукциона, проведенного в соответствии с Федеральным законом от 21 июля 2005 года N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд" 1:

____________________________________________________________________ ____________

(указать номер, дату государственного контракта и полное наименование

____________________________________________________________________ ____________;

юридического лица, с которым заключен государственный контракт)

- сведения о недвижимом имуществе, права заявителя в отношении которого прекратились в связи со сносом или с реконструкцией здания, строения, сооружения, которыми (частью которых) являются (является) такое недвижимое имущество, либо в связи с предоставлением прав на такое недвижимое имущество государственным или муниципальным образовательным учреждениям, медицинским учреждениям 2:

____________________________________________________________________ ___________

(указать адрес места расположения имущества, краткое описание имущества,

____________________________________________________________________ ___________

необходимое для его идентификации (этаж, номер помещения, перечень имущества)

- сведения о лицензии на право осуществления деятельности в области оказания услуг связи 3:

____________________________________________________________________ ___________

(указать номер, дату и полное наименование

____________________________________________________________________ ______

юридического лица, выдавшего лицензию)

- сведения о правах заявителя на владение и (или) пользование сетью инженерно-технического обеспечения 4:

____________________________________________________________________ ___________

(указать адрес места расположения имущества,

____________________________________________________________________ _____

краткое описание имущества, необходимое для его идентификации)

Приложения:_________________________________________________________ ____________

(указать список прилагаемых к заявлению документов)

Заявитель:_____________ ___________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О., должность представителя юридического лица,

____________________________________________________________________ ______________

реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

____________________________________________________________________ ______________

представителя юридического лица, Ф.И.О. физического лица,

____________________________________________________________________ ______________

сведения о доверенном лице (Ф.И.О., реквизиты документа,

____________________________________________________________________ ______________

удостоверяющего полномочия доверенного лица,

____________________________________________________________________ ______________

контактный телефон)

М.П.

"__" ______________20__ г.

Согласовано 5

Балансодержатель:_________ ____________________________________

(подпись) (Ф.И.О., должность юридического лица)

Согласовано 6

Орган исполнительной власти:_________ __________________________

(подпись) (Ф.И.О., должность)

1. Указываются в случае, если заключение договора аренды (безвозмездного пользования) без проведения торгов необходимо для целей исполнения этого государственного контракта.

2. Указываются в случае предоставления в аренду (безвозмездное пользование) иного равнозначного имущества взамен утраченного или выбывшего из владения и пользования недвижимого имущества.

3. Указываются в случае осуществления заявителем деятельности в области оказания услуг связи.

4. Указываются в случае, если передаваемое при предоставлении государственной услуги имущество является частью соответствующей сети инженерно-технического обеспечения и данные часть сети и сеть являются технологически связанными в соответствии с законодательством о градостроительной деятельности.

5. Согласование учреждения, на балансе которого находится имущество (в случае, если имущество находится на балансе казенного учреждения).

6. Согласование органа исполнительной власти Ярославской области, в функциональном подчинении которого находится казенное учреждение (в случае, если имущество находится на балансе казенного учреждения).