Приложение N 3. Заявка на участие в муниципальном этапе областного конкурса творчества лиц с ограниченными физическими возможностями "Преодоление"

Приложение N 3
к постановлению Администрации
г. Переславля-Залесского
от 30 мая 2013 г. N 832

Заявка
на участие в муниципальном этапе областного конкурса творчества лиц с ограниченными физическими возможностями "Преодоление"

1. Ф.И.О. участника, год рождения: _________________________________________________________________________ ____________

2. Инвалид ______ группы, справка медико-социальной экспертизы _____________ N __________________________ от "___"_________ ______г.

Заболевание: _________________________________________________________________________ ____________________________________________

(слух, зрение, опорно-двигательная система, общее заболевание)

3. Домашний адрес, контактный телефон, адрес электронной почты:

____________________________________________________________________ ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________________________________________________________

4. Паспорт _________________________________________________________________________ _______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________________________________________________________

(серия, номер, кем, когда выдан)

____________________________________________________________________ ______________________________________________________________

5. Учебное заведение/место работы:

____________________________________________________________________ ______________________________________________________________

6. Номинация: _________________________________________________________________________ ____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________________________________________________________

7. Приложение (опись представленных документов):

- копия паспорта;

- копия справки об инвалидности;

- конкурсные работы;

- копии наградных документов (дипломов, грамот, свидетельств и т.п.);

- копии документов, указанных в подпункте 2.3.1 пункта 2.3 раздела 2 Положения о порядке проведения областного конкурса творчества лиц с ограниченными физическими возможностями "Преодоление".

8. С Положением о порядке проведения областного конкурса творчества лиц с ограниченными физическими возможностями "Преодоление" ознакомлен.

9. Предоставляю региональному (муниципальному) оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, указанными в заявке, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Региональный (муниципальный) оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчётные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчётных данных (документов).

Региональный (муниципальный) оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе с базами данных на обмен (приём и передачу) моими персональными данными с использованием цифровых носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их приём и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальную информацию.

Срок хранения персональных данных - постоянно.

Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания.

Я оставляю за собой право отозвать своё согласие посредством составления письменного заявления и направления в адрес регионального (муниципального) оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручения лично под расписку представителю регионального (муниципального) оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных региональный (муниципальный) оператор обязан прекратить их обработку и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления моего заявления.

"		"		20		г.
							(подпись руководителя)		(расшифровка подписи)