Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку

Форма

Управление социальной защиты населения и труда
Администрации Переславского муниципального района

от ______________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

________________________________________________

(должность, место работы)

Адрес __________________________________________

Паспорт: серия ______________ N __________________

выдан: когда _____________ кем ____________________

________________________________________________

Телефон _________________________________________

Заявление

Прошу поставить меня и члена моей семьи

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(указывается Ф.И.О. члена семьи и дата рождения ребенка)

на учет для получения путевки на санаторно-курортное лечение в санаторий

____________________________________________________________________ ____________

(указывается название санатория)

____________________________________________________________________ ____________

(указывается месяц или период времени)

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

В соответствии с Законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я и члены моей семьи даем свое бессрочное и безотзывное согласие на обработку всех наших персональных данных.

_________________________ _________________________

(дата) (подпись)

____________________________________________________________________ _____________

Заявление принял:

дата _________________ регистрационный N _______ подпись ______________

____________________________________________________________________ _____________

Расписка - уведомление

Заявление гражданина ____________________________________________________________

о постановке на учет для получения путевки на санаторно-курортное лечение принял

"_____"___________________ ____________________

(дата) (подпись)