Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту

В департамент имущественных

и земельных отношений администрации

городского округа город Рыбинск

от (Ф.И.О.) ______________________________

________________________________________

проживающего (ей) по адресу:

почтовый индекс: ________________________

г. ______________________________________

ул. ________________________ д. ____ кв. _____

паспорт, серия, N ________________________

выдан (когда) ___________________________

кем ____________________________________

телефон для связи ________________________

Заявление

Прошу предоставить информацию о наличии либо отсутствии объекта из Реестра объектов муниципальной собственности:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

для (цели) _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________.

Прошу выдать ответ ____________________________________________________________.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение) Департаментом имущественных и земельных отношений администрации городского округа город Рыбинск, юридический адрес: Ярославская обл., г. Рыбинск, Крестовая ул., д. 77, моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортных данных, адрес проживания, контактный телефон, с целью принятия решения по моему заявлению.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Подпись субъекта персональных данных ________________________

Дата: ______________________

Подпись: __________________