Приложение N 2. Заявление о назначении компенсации расходов на оплату за электроэнергию, предназначенную для индивидуального отопления жилых помещений

Приложение N 2
к Порядку назначения, перерасчета
и выплаты компенсации,
утв. постановлением администрации
Рыбинского муниципального района
от 14 мая 2014 г. N 831

В управление жилищно-коммунального
хозяйства, транспорта и связи
администрации Рыбинского
муниципального района
от ____________________________
_____________________________
(Ф.И.О.)
проживающего(-ей) по адресу:
______________________________
______________________________
______________________________
(фактический адрес проживания, телефон)
______________________________

Заявление
о назначении компенсации расходов на оплату за электроэнергию, предназначенную для индивидуального отопления жилых помещений

Гр. _________________________________________________________________________ _____

Адрес места жительства (по паспорту) Ярославская обл ________________________________

ул _____________________________________________ N дома ________________ кв. _______

Адрес регистрации по месту пребывания Ярославская обл. Рыбинский р-н _________________

_________________________________________ дом N ___________ кв. _______, тел. ________

СНИЛС N _________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан паспорт:

Прошу назначить мне компенсацию расходов на оплату за электроэнергию, предназначенную для индивидуального отопления жилых помещений

Выплату компенсации прошу осуществлять через почтовое отделение, на счет банка (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ___________

(наименование банка, филиал, N счета, N почтового отделения)

____________________________________________________________________ ___________

Перечень предоставленных документов:
1.	4.
2.	5.
3.	6.

	(подпись, дата)

Обязуюсь в течении 14 дней сообщить в Управление ЖКХ, транспорта и связи о всех изменениях, влияющих на выплату компенсации расходов на оплату за электроэнергию, предназначенную для индивидуального отопления жилых помещений (перемене места жительства, изменение номера банковского счета и др.)

	(подпись, дата)

Я ____________________________________________________________ в соответствии с требованиями п. 1 ст. 6, п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку Управлением ЖКХ, транспорта и связи администрации РМР, адрес: 152903, Ярославская обл., г. Рыбинск, ул. Бр. Орловых, д. 1а, моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, сведения об имуществе, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в целях назначения, перерасчета и выплаты компенсации.

Уведомлен (а) и согласен (-на) с тем, что в целях обеспечения исполнения нормативных правовых актов по назначению, перерасчету и выплате компенсации, а также в случае необходимости мои данные и документы будут представляться структурным подразделениям администрации Рыбинского муниципального района, государственным органам, органам местного самоуправления, организациям.

	(подпись, дата)

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________________

Количество документов	Дата	Принял (Ф.И.О.,подпись)

(дата)		(должность, ФИО,подпись лица, принявшего заявление)