Приложение 7. Акт обследования социально-бытовых условий семьи

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление единовременной адресной
материальной помощи гражданам,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

Форма

Акт
обследования социально-бытовых условий семьи

"__" _________ 20__ года

Ф.И.О. заявителя, дата рождения, место работы _______________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Адрес (по месту регистрации, фактического проживания, телефон, занимаемая площадь)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Состав семьи:мать(мачеха)_______________________________________________________ _

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, место работы, занимаемая должность)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Отец (отчим)__________________________________________________________________ __

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, место работы, занимаемая должность)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

дети:_______________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, детский сад, школа, класс, ПУ, ВУЗ и т.д.)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

другие члены семьи, проживающие совместно:

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., степень родства, число, месяц, год рождения, место работы, занимаемая должность)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Доход семьи (заработная плата, пенсия, пособие, стипендия, алименты

(если не получает, то по какой причине))

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Среднедушевой доход на 1 члена семьи составляет ____________________________________

Социально-бытовые условия проживания (характеристика жилья,

приусадебное хозяйство, имущество)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Характеристика семьи (категория, моральный облик, отношение к детям)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Какая помощь оказывалась за текущий год (бюджеты всех уровней) ___________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Заключение (нуждается ли семья в оказании социальной помощи и на что

конкретно, с указанием суммы помощи. При обращении за материальной помощью на лечение, обучение, ремонт, в связи со стихийными бедствиями, на приобретение дорогостоящего оборудования и т.д. обязательно приложение документов, подтверждающих расходы)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Департамент по социальной

защите населения

________________________ _____________________

(подпись начальника отдела) (расшифровка подписи)

М.П.

Директор департамента по социальной защите населения

В.Б. Куликов