Приложение 2. Заявка на получение субсидии на проведение общегородских, социально значимых мероприятий, тематических конкурсов

Приложение 2
к Административному регламенту

Заявка
на получение субсидии на проведение общегородских, социально значимых мероприятий, тематических конкурсов

I. Общая информация

1.	Наименование заявителя
2.	Организационно-правовой статус заявителя
3.	Период обеспечения функционирования деятельности (дата начала - дата окончания)
4.	Полная стоимость затрат
6.	Сумма запрашиваемого финансирования
7.	Сумма софинансирования
8.	Организации, принимающие долевое участие в финансировании затрат, их организационно-правовой статус

II. Информация об организации-заявителе

Адрес организации (юридический, фактический)
Телефон/факс (с указанием кода)
Адрес электронной почты
Интернет-страница
Ф.И.О. руководителя организации, телефон
Ф.И.О. бухгалтера организации, телефон
Банковские реквизиты

Настоящим подтверждаю, что организация-заявитель не находится в

процессе ликвидации, реорганизации или банкротства.

Руководитель организации _____________________________________

(подпись) (ФИО)

м.п.

III. Краткая аннотация мероприятий

VI. Календарный план реализации мероприятий

Этапы реализации мероприятий

20____г.

январь

февраль

март

апрель

май

июнь

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

Руководитель организации ___________________________________

(подпись) (ФИО)

м.п.

V. Смета расходов

N п\п	Статьи расходов	Расчет, в руб.	Средства, в руб.
			Собственные	Запрашиваемые
	Итого

Руководитель организации ___________________________________

(подпись) (ФИО)

Главный бухгалтер организации ____________ ___________________

м.п

IV. Информация о деятельности организации

Количество членов организации (если имеются; по состоянию на последний отчетный период)
	Физические лица
	Юридические лица
Количество сотрудников (по состоянию на последний отчетный период)
	На постоянной основе
	Временные
Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы
	Краткое описание с количественными показателями основных ресурсов (помещение, оборудование и т.д)
Доходы и поступления организации за предыдущий год
	в рублях
Источники доходов и поступлений организаций (в тыс. рублей)
	Взносы учредителей, членов
	Собственная хозяйственная деятельность
	Финансирование из бюджетных источников субъектов федерации
	Финансирование из местных (муниципальных) бюджетов
	другое (указать что именно)
Расходы организации за предыдущий год (в тыс. рублей)
	Оплата труда (штатные, внештатные сотрудники, привлеченные специалисты)
	Аренда офиса, коммунальные платежи
	Оплата услуг связи
	Транспортные расходы, командировки
	Приобретение оборудования и комплектующих
	Социальная и благотворительная помощь
	Проведение мероприятий (конференций, совещаний, семинаров и др.)
	Налоги, взносы, обязательные платежи
	Другое (указать, что именно)

Руководитель организации ____________________________________________