Приложение 1. Форма талона, выдаваемого лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом

Приложение 1
к Порядку

Форма талона,
выдаваемого лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом

Талон N ___

на бесплатный проезд

от места проживания ____________________________________________________________

до диспансера (больницы) ____________________________________________________________

Ф.И.О. ____________________________________________________________

Цель поездки ____________________________________________________________

(лечение, консультация)

Действителен для проезда_____________________________________________________

(дата проезда)

Действителен для проезда на ____________________________________________________________

(вид транспорта)

при предъявлении паспорта ____________________________________________________________

Руководитель

лечебного учреждения

(лицо, его замещающее) ___________ ____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Лечащий врач _____________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"___" ________________ 20__ г.

Печать