Приложение 2. Заявлении об установлении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии

Информация об изменениях:

Постановлением мэрии г. Ярославля от 23 ноября 2016 г. N 1663 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня, следующего за днем официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями от 4 марта 2014 г.,
21 июля 2015 г., 23 ноября 2016 г.)

В комиссию по установлению отдельных гарантий

_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_______________________________________________

паспорт ______________ N _______________________

выдан _________________________________________

____________________ "_____" _____________20 __ г.

(дата выдачи, наименование выдавшего органа)

страховое свидетельство государственного пенсионного

страхования N ___________________________________

адрес: __________________________________________ _______________________________________________

телефон:______________________________________

Заявление

В соответствии с решениями муниципалитета города Ярославля от 28.12.2005 N 187 "Об утверждении Положения об избирательной комиссии города Ярославля", от 02.10.2014 N 406 "Об утверждении Положения о порядке предоставления гарантий осуществления полномочий мэра города Ярославля", от 09.07.2015 N 565 "Об утверждении Положения о порядке предоставления гарантий осуществления полномочий депутата муниципалитета города Ярославля (нужное подчеркнуть) прошу установить мне ежемесячную доплату к страховой пенсии.

Я замещал муниципальную должность ____________________________________________

(наименование должности)

______________________________________________________________________________.

(указать периоды исполнения полномочий)

Обязуюсь сообщать в комиссию по установлению отдельных гарантий о наступлении обстоятельств, влекущих приостановление, прекращение или изменение размера доплаты к пенсии, в течение 5 дней со дня их наступления.

Назначенную ежемесячную доплату к трудовой пенсии прошу перечислять в ____________________________________________________________________________ (наименование кредитной организации)

на мой __________________ счет N_______________________________________________

"___" ________________ 20___ г. ________________________________

(подпись заявителя)

"___" ________________ 20___ г. _________________ ________________________

(дата приема заявления) (подпись лица, (И.О. Фамилия)

принявшего заявление)