Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Постановлением мэрии г. Ярославля от 28 июня 2017 г. N 924 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня, следующего за днем официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту

(с изменениями от 4 марта 2014 г.,
21 июля 2015 г., 23 ноября 2016 г., 28 июня 2017 г.)

В комиссию по установлению пенсии за выслугу лет

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

_____________________________________________

паспорт ______________ N _____________________

выдан ________________________________________

__________________ "___"______________ 20___ г.

(наименование выдавшего органа, дата выдачи)

страховое свидетельство государственного пенсионного страхования N ____________________

адрес регистрации по месту жительства___________

_____________________________________________

телефон: _____________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Ярославской области "О пенсионном обеспечении государственных гражданских служащих Ярославской области и муниципальных служащих в Ярославской области" прошу назначить мне, уволенному с должности муниципальной службы

______________________________________________________________________________________

(наименование должности муниципальной службы)

______________________________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения мэрии города Ярославля, муниципального органа)

______________________________________________________________________________________

по основанию

_____________________________________________________________________________________,

(указывается основание увольнения)

пенсию за выслугу лет с исчислением среднемесячного заработка (ненужное зачеркнуть):

- на день увольнения с должности муниципальной службы по указанному основанию;

- на день достижения возраста, дающего право на страховую пенсию по старости, по должности муниципальной службы

_____________________________________________________________________________________.

Обязуюсь сообщать в комиссию по установлению пенсий за выслугу лет о наступлении обстоятельств, влекущих приостановление, прекращение или изменение размера пенсии за выслугу лет, в течение 5 рабочих дней со дня их наступления, а также об изменении учетных данных (Ф.И.О., адрес регистрации по месту жительства).

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в

______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

на мой счет N _________________________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

"___" ________________ 20___ г. _______________________

(подпись заявителя)

"___" ________________ 20___ г. _________________________ __________________

(дата приема заявления) (подпись лица, принявшего заявление) (И.О. Фамилия)

________________