Приложение 3

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство объектов",
утвержденному постановлением Администрации
Угличского муниципального района
от 19 апреля 2012 г. N 448
(в редакции от 27 ноября 2012 г. N 1416)

Форма

В управление архитектуры, градостроительства

и земельных отношений

от застройщика ____________________________

наименование застройщика

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество - для граждан,

__________________________________________

полное наименование, ОГРН, ИНН, фамилия, имя,

__________________________________________

отчество, должность руководителя - для юридического лица),

__________________________________________

его почтовый индекс и адрес, телефон

Заявление
о выдаче разрешения на строительство взамен ранее выданного разрешения на строительство

от "___" _____________г. N RU______________________________________

Прошу выдать взамен ранее выданного Администрацией Угличского муниципального района разрешения на строительство от "__" ___________ г. N RU_______________ новое разрешение на строительство, реконструкцию,

(ненужное зачеркнуть)

объекта капитального строительства __________________________________

наименование объекта

__________________________________________________________________

на принадлежащем мне на праве ____________________________________ на основании_______________________________________________________

наименование и реквизиты правоустанавливающих документов на земельный участок

________________________________________________________ земельном участке, расположенном по адресу: ___________________________________

__________________________________________________________________,

адрес земельного участка в соответствии с правоустанавливающими документами

сроком на ________________________________________________ месяца(ев)

планируемый срок в соответствии с проектом организации строительства

в связи с требующим внесения изменений в ранее выданное разрешение на строительство изменением: правоустанавливающих документов на земельный участок _______________________________________________________

__________________________________________________________________,

градостроительного плана земельного участка __________________________

__________________________________________________________________,

проектной документации ____________________________________________

__________________________________________________________________.

Проектная документация разработана с "__" ______ г. по "__"______ г.

__________________________________________________________________

наименование проектной организации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________,

юридический и почтовый адреса, фамилия, имя, отчество руководителя, номер телефона

имеющей право на выполнение проектных работ на основании ____________

наименование,

__________________________________________________________________,

дата и номер документа, наименование выдавшей его организации

получила положительное заключение государственной экспертизы проектной документации от "__" ____________________ г. N _______________, выданное _________________________________________________________,

наименование органа (организации), выдавшего(ей) заключение

утверждена застройщиком "___" ___________ г. ________________________.

наименование, номер документа

Проектная документация соответствует градостроительному плану земельного участка N ______________ от "__" _________________ г., выданному _____________________________________________________________

наименование органа (организации), выдавшего(ей) градостроительный план земельного участка

Краткие проектные характеристики объекта:

- общая площадь объекта капитального строительства ____________;

- площадь земельного участка _________________________________;

- количество этажей и/или высота здания, строения, сооружения ___;

- строительный объем __________, в том числе подземной части ___;

- количество мест, вместимость, мощность, производительность ___;

- сметная стоимость объекта капитального строительства (по утвержденной в установленном порядке проектной сметной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов) __________________________________________________________________;

- количество очередей (пусковых комплексов) объекта капитального строительства ______.

Наименование и описание этапа строительства ____________________.

(в случае подачи заявления о выдаче разрешения на этап строительства, реконструкции)

В случае подачи заявления о выдаче разрешения на строительство линейного объекта указываются:

- общая протяженность линейного объекта ______________________;

- мощность линейного объекта ________________________________.

Обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, обязуюсь своевременно сообщать в управление архитектуры градостроительства и земельных отношений.

Приложение:

1) ранее выданное разрешение на строительство на ________л.;

2) правоустанавливающие документы на земельный участок на ___ л.;

3) градостроительный план земельного участка на __________ л.;

4) материалы, содержащиеся в проектной документации на _______ л.:

а) пояснительная записка на __________ л.;

б) схема планировочной организации земельного участка, выполненная в соответствии с градостроительным планом земельного участка, с обозначением места размещения объекта капитального строительства, подъездов и проходов к нему, границ зон действия публичных сервитутов, объектов археологического наследия на ____ л.;

в) схема планировочной организации земельного участка, подтверждающая расположение линейного объекта в пределах красных линий, утвержденных в составе документации по планировке территории применительно к линейным объектам на __________ л.;

г) схемы, отображающие архитектурные решения, на __________ л.;

д) сведения об инженерном оборудовании, сводный план сетей инженерно-технического обеспечения с обозначением мест подключения проектируемого объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения на ________ л.;

е) проект организации строительства объекта капитального строительства на __________ л.;

ж) проект организации работ по сносу или демонтажу объектов капитального строительства, их частей на __________ л.;

5) положительное заключение государственной экспертизы проектной документации, положительное заключение государственной экологической экспертизы проектной документации на __________ л.;

6) разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции на __________ л.;

7) согласие всех правообладателей объекта капитального строительства в случае реконструкции такого объекта на __________ л.;

8) иные документы____________________________________________

_______________________________________________________ на ______ л.

Я, даю согласие на использование и обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Мне известно, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании письменного заявления.

Застройщик ________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (для граждан); подпись

наименование, фамилия, имя, отчество,

должность руководителя, печать

(для юридических лиц)

"___" ________________ г.

Документы принял _________________________________________________

фамилия, имя, отчество, должность подпись

"___" ________________ г.