Приложение 4

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство объектов",
утвержденному постановлением Администрации
Угличского муниципального района от 19 апреля 2012 г. N 448 (в редакции
от 27 ноября 2012 г. N 1416)

Форма

В управление архитектуры, градостроительства

и земельных отношений

от застройщика ____________________________

наименование застройщика

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество - для граждан,

__________________________________________

полное наименование, ОГРН, ИНН, фамилия, имя,

__________________________________________

отчество, должность руководителя - для юридического лица),

__________________________________________

его почтовый индекс и адрес, телефон

Заявление
о выдаче разрешения на строительство объекта индивидуального жилищного строительства взамен ранее выданного разрешения на строительство объекта индивидуального жилищного строительства

от "___" ______________ г. N RU_____________________________________

Прошу выдать взамен ранее выданного Администрации Угличского муниципального района разрешения на строительство объекта индивидуального жилищного строительства от "_____" __________________________ г. N RU____________________________________

новое разрешение на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт

(ненужное зачеркнуть)

объекта индивидуального жилищного строительства _____________________

наименование объекта

__________________________________________________________________

на принадлежащем мне на праве _______________________________ на основании___________________________________________________________

наименование и реквизиты правоустанавливающих документов на земельный участок

______________________________ земельном участке площадью _________,

расположенном по адресу: ___________________________________________

__________________________________________________, сроком на 10 лет,

адрес земельного участка в соответствии с правоустанавливающими документами

в связи с требующим внесения изменений в ранее выданное разрешение на строительство объекта индивидуального жилищного строительства изменением:

правоустанавливающих документов на земельный участок ________________

__________________________________________________________________

градостроительного плана земельного участка __________________________

__________________________________________________________________

схемы планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта индивидуального жилищного строительства __________

__________________________________________________________________

Схема планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта индивидуального жилищного строительства разработана __________________________________________________________

наименование лица, разработавшего схему планировочной организации земельного участка

и соответствует градостроительному плану земельного участка N _________

от "__" ________________ г., выданному ______________________________.

наименование органа (организации),

выдавшего(ей) градостроительный

план земельного участка

В случае разработки по желанию заказчика проектной документации объекта индивидуального жилищного строительства указываются краткие проектные характеристики объекта индивидуального жилищного строительства:

- общая площадь объекта индивидуального жилищного строительства ____;

- количество этажей и/или высота _____________________________;

- строительный объем _________, в том числе подземной части ____.

Обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, обязуюсь своевременно сообщать в управление архитектуры градостроительства и земельных отношений.

Приложение:

1) ранее выданное разрешение на строительство на __________ л.;

2) правоустанавливающие документы на земельный участок на ___ л.;

3) градостроительный план земельного участка на __________ л.;

4) схема планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта индивидуального жилищного строительства на __л.;

5) иные документы ________________________________ на ______ л.

Я, даю согласие на использование и обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Мне известно, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании письменного заявления.

Застройщик ________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (для граждан); подпись

наименование, фамилия, имя, отчество,

должность руководителя, печать

(для юридических лиц)

"___" ________________ г.

Документы принял _________________________________________________

фамилия, имя, отчество, должность подпись

"___" ________________ г.