Приложение 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство объектов",
утвержденному постановлением Администрации Угличского
муниципального района от 19 апреля 2012 г. N 448 (в редакции
от 27 ноября 2012 г. N 1416)

Форма

В управление архитектуры, градостроительства

и земельных отношений

от застройщика ____________________________

наименование застройщика

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество - для граждан,

__________________________________________

полное наименование, ОГРН, ИНН, фамилия, имя,

__________________________________________

отчество, должность руководителя - для юридического лица),

__________________________________________

его почтовый индекс и адрес, телефон

Заявление
о выдаче разрешения на строительство объекта капитального строительства

Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию,

ненужное зачеркнуть

объекта капитального строительства __________________________________

наименование объекта

__________________________________________________________________

на принадлежащем мне на праве ______________________________________

на основании_______________________________________________________

наименование и реквизиты правоустанавливающих документов на земельный участок

__________________________________________________________________

земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

__________________________________________________________________,

адрес земельного участка в соответствии с правоустанавливающими документами

сроком на _______________________________________________ месяца(ев).

планируемый срок в соответствии с проектом организации строительства

Проектная документация разработана с "___" ________ г. по "___"_______ г

__________________________________________________________________

наименование проектной организации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________,

юридический и почтовый адреса, фамилия, имя, отчество руководителя, номер телефона

имеющей право на выполнение проектных работ на основании ____________

наименование ______________________________________________________

дата и номер документа, наименование выдавшей его организации

получила положительное заключение государственной экспертизы проектной документации от "___" ___________________ г. N __________________, выданное__________________________________________________________

наименование органа (организации), выдавшего(ей) заключение

утверждена застройщиком "___" _____________ г. ______________________.

наименование, номер документа

Проектная документация соответствует градостроительному плану земельного участка N ___________________ от "___" _______________ г.,

выданному_________________________________________________________

наименование органа (организации), выдавшего(ей) градостроительный план земельного участка

Краткие проектные характеристики объекта:

- общая площадь объекта капитального строительства ____________;

- площадь земельного участка _________________________________;

- количество этажей и/или высота здания, строения, сооружения ___;

- строительный объем ________, в том числе подземной части _____;

- количество мест, вместимость, мощность, производительность ___;

- сметная стоимость объекта капитального строительства (по утвержденной в установленном порядке проектной сметной документации при строительстве, реконструкции, объектов капитального строительства, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов) __________________

__________________________________________________________________

- количество очередей (пусковых комплексов) объекта капитального строительства _____.

Наименование и описание этапа строительства ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(в случае подачи заявления о выдаче разрешения на этап строительства, реконструкции)

В случае подачи заявления о выдаче разрешения на строительство линейного объекта указываются:

- общая протяженность линейного объекта ______________________;

- мощность линейного объекта ________________________________.

Обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, обязуюсь своевременно сообщать в управление архитектуры градостроительства и земельных отношений.

Приложение:

1) правоустанавливающие документы на земельный участок на____ л.;

2) градостроительный план земельного участка на __________ л.;

3) материалы, содержащиеся в проектной документации, на _______л.:

а) пояснительная записка на __________ л.;

б) схема планировочной организации земельного участка, выполненная в соответствии с градостроительным планом земельного участка, с обозначением места размещения объекта капитального строительства, подъездов и проходов к нему, границ зон действия публичных сервитутов, объектов археологического наследия на _______л.;

в) схема планировочной организации земельного участка, подтверждающая расположение линейного объекта в пределах красных линий, утвержденных в составе документации по планировке территории применительно к линейным объектам, на __________ л.;

г) схемы, отображающие архитектурные решения, на __________ л.;

д) сведения об инженерном оборудовании, сводный план сетей инженерно-технического обеспечения с обозначением мест подключения проектируемого объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения на _____ л.;

е) проект организации строительства объекта капитального строительства на __________ л.;

ж) проект организации работ по сносу или демонтажу объектов капитального строительства, их частей на __________ л.;

4) положительное заключение государственной экспертизы проектной документации, положительное заключение государственной экологической экспертизы проектной документации на __________ л.;

5) разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции на __________ л.;

6) согласие всех правообладателей объекта капитального строительства в случае реконструкции такого объекта на __________ л.;

7) иные документы ___________________________________________

__________________________________________ на ________ л.

Я, даю согласие на использование и обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Мне известно, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании письменного заявления.

Застройщик ________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (для граждан); подпись

наименование, фамилия, имя, отчество,

должность руководителя, печать

(для юридических лиц)

"___" ________________ г.

Документы принял _________________________________________________

фамилия, имя, отчество, должность подпись

"___" ________________ г.