Приложение 2

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство объектов",
утвержденному постановлением Администрации
Угличского муниципального района
от 19.04.2012 N 448 (в редакции
от 27 ноября 2012 г. N 1416)

Форма

В управление архитектуры, градостроительства

и земельных отношений

от застройщика ____________________________

наименование застройщика

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество - для граждан,

__________________________________________

полное наименование, ОГРН, ИНН, фамилия, имя,

__________________________________________

отчество, должность руководителя - для юридического лица),

__________________________________________

его почтовый индекс и адрес, телефон

Заявление
о выдаче разрешения на строительство объекта индивидуального жилищного строительства

Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию,

ненужное зачеркнуть

объекта индивидуального жилищного строительства _____________________

наименование объекта

__________________________________________________________________

на принадлежащем мне на праве ______________________________________

на основании ______________________________________________________

наименование и реквизиты правоустанавливающих документов на земельный участок

________________________________ земельном участке площадью ______________, расположенном по адресу: ____________________________

__________________________________________________________________,

адрес земельного участка в соответствии с правоустанавливающими документами

сроком на 10 лет.

Схема планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта индивидуального жилищного строительства разработана __________________________________________________________

наименование лица, разработавшего схему планировочной организации земельного участка

и соответствует градостроительному плану земельного участка N _____________ от "___" ______________________ г., выданному___________

__________________________________________________________________.

наименование органа (организации), выдавшего(ей) градостроительный план земельного участка

В случае разработки по желанию заказчика проектной документации объекта индивидуального жилищного строительства указываются краткие проектные характеристики объекта индивидуального жилищного строительства:

- общая площадь объекта индивидуального жилищного строительства _____;

- количество этажей и/или высота_________________________

- строительный объем ____________, в том числе подземной части _______.

Обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, обязуюсь своевременно сообщать в архитектуры градостроительства и земельных отношений.

Приложение:

1) правоустанавливающие документы на земельный участок на __л.;

2) градостроительный план земельного участка на______ л.;

3) схема планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта индивидуального жилищного строительства на ___ л.;

4) иные документы ___________________________________________

__________________________________________________________________

___________________________________________________ на ___ л.

Я, даю согласие на использование и обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Мне известно, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании письменного заявления.

Застройщик ________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (для граждан); подпись

наименование, фамилия, имя, отчество,

должность руководителя, печать

(для юридических лиц)

"___" ________________ г.

Документы принял _________________________________________________

фамилия, имя, отчество, должность подпись

"___" ________________ г.