Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение 3
к Административному регламенту

Заявление
о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Регистрационный N _______________ Дата регистрации ___________

____________________________________________________________________ ____________

(заявитель)

Сведения о заявителе

ИНН

Адрес (место нахождения): ________________________________________________________.

Адрес для направления корреспонденции: ___________________________________________.

Адрес электронной почты: _________________________________________________________.

Телефон/факс: ___________________________________________________________________.

Ф.И.О. руководителя (полностью): __________________________________________________.

Должность руководителя: _________________________________________________________.

Сведения о месте установки и технических параметрах рекламной конструкции

Адрес места установки рекламной конструкции: ______________________________________

(район города, улица, дом, при размещении на

____________________________________________________________________ ____________

городском рекламном месте - дата и номер договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции,

____________________________________________________________________ ____________.

номер и месторасположение городского рекламного места)

Тип рекламной конструкции: ______________________________________________________.

Размеры информационного поля рекламной конструкции: ______________________________.

Площадь информационного поля рекламной конструкции: _____________________________.

Размеры конструкции: ____________________________________________________________.

(заполняется в случае расхождения с размерами по площади информационного поля)

Собственник или иной законный владелец недвижимого имущества - места присоединения рекламной конструкции: __________________________________________________________.

Реквизиты документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за выдачу разрешения на установку рекламной конструкции* ____________________________________.

Подпись заявителя _______________________ ________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

М.П.

*Не заполнение данных сведений не является основанием для отказа в приеме заявления.

Оборотная сторона заявления

Опись документов, прилагаемых к заявлению*:

N п/п

Наименование и реквизиты документа

Количество листов в документе

Подпись заявителя _______________________ ________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

М.П.

*В соответствии с пунктом 2.8 Административного регламента.