Приложение

Форма
заявления о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта
(утв. указом Губернатора области от 19 апреля 2012 г. N 159
(в редакции указа Губернатора области от 2 октября 2013 г. N 524)

В департамент имущественных

и земельных отношений

Ярославской области

от _____________________________

(Ф.И.О. физического лица либо наименование

юридического лица)

адрес: __________________________

(место жительства (регистрации) физического лица

либо юридический адрес юридического лица)

фактический адрес: ______________

________________________________

ОГРН __________________________

(для юридических лиц)

ИНН ___________________________

в лице представителя _____________

(Ф.И.О. представителя)

_______________________________,

действующего на основании ______

________________________________

(наименование документа, подтверждающего

полномочия представителя, с указанием реквизитов)

______________________________

(контактный телефон)

Заявление

Прошу осуществить выбор земельного участка для строительства и согласовать место размещения объекта.

Назначение объекта _____________________________________________________________.

Предполагаемое место размещения объекта строительства

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________.

(адрес либо описание местоположения)

Примерный размер земельного участка ______________________ кв. м.

Размер земельного участка обусловлен ______________________

____________________________________________________________________ ___________.

(ссылки на технические регламенты, СНиП, расчеты, типовые проекты и т.п.)

Размер охранной или санитарной зоны составляет (при необходимости установления в соответствии с требованиями законодательства)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________.

Испрашиваемое право на земельный участок: ______________________________________________.

Приложения:

1. Схема размещения (вариантов размещения) объекта - _____ л.

2. Потребность в инженерном обеспечении объекта (при наличии) - _____ л.

3. Технико-экономическое обоснование проекта строительства (при наличии) - _____ л.

4. Дополнительные расчеты (при наличии) - _____ л.

5. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (для физических лиц) - _____ л.

6. Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического или юридического лица (если с заявлением обращается представитель заявителя) - _____ л.

7. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей) либо нотариально заверенная копия такой выписки (при наличии) - _____ л.

Я, _________________________________________________________________________ ___,

(фамилия, имя, отчество)

обязуюсь в случае изменения указанных в заявлении сведений уведомлять о наступлении таких изменений в течение десяти календарных дней со дня их наступления, но не позднее даты рассмотрения вопроса о предоставлении земельного участка.

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

Результаты рассмотрения заявления (отметить один вариант):

получу лично;

прошу направить по почтовому адресу:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ________;

получу через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг.

"_____" ________________ 20__г.

________________ (подпись) М.П.