Приложение 12

Приложение 12

Положение
о порядке оплаты медицинских услуг
в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области

1. Общие положения

1.1. Настоящий порядок расчета и применения тарифов разработан в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Постановлением Правительства РФ от 22.10.2012 N 1074 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов", территориальной программой обязательного медицинского страхования Ярославской области, письмом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29.06.2009 N 20-0/10/2-5067 "Рекомендации по способам оплаты медицинской помощи, ориентированным на результаты деятельности медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи", Рекомендациями по формированию способов оплаты медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней Министерства здравоохранения РФ.

1.2. Порядок устанавливает механизм финансового и организационного взаимодействия между участниками обязательного медицинского страхования Ярославской области.

1.3. Порядок распространяется на все медицинские организации, участвующие в реализации Программы обязательного медицинского страхования, и является обязательным для исполнения субъектами системы обязательного медицинского страхования Ярославской области.

2. Порядок оплаты счетов за медицинские услуги

2.1. Страховая медицинская организация возмещает затраты медицинских организаций за предоставленную медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории Ярославской области, на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с объемами и видами медицинской помощи, утвержденными в территориальной программе обязательного медицинского страхования Ярославской области. Оплате подлежат только заявленные медицинской организацией в плане-задании медицинские услуги. Оплата услуг производится по полному тарифу, который рассчитывается по следующей формуле:

Тполн.= Смп *(1 + Кдоплат), где

Тполн. - полный тариф

Смп - стоимость медицинской помощи по тарифам за медицинские услуги

Кдоплат - индивидуальный коэффициент, рассчитанный в соответствии с разделами 9, 10, 11 настоящего Приложения

Расчет индивидуальных коэффициентов производится по страховым медицинским организациям.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования возмещает затраты медицинских организаций за предоставленную медицинскую помощь при заболеваниях (страховых случаях), входящих в базовую программу ОМС гражданам РФ:

- застрахованным вне территории Ярославской области, на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС по полному тарифу который рассчитывается по следующей формуле:

Тполн.= Смп*(1 + Кдоплат), где

Тполн. - полный тариф

Смп - стоимость медицинской помощи по тарифам за медицинские услуги

Кдоплат - индивидуальный коэффициент, рассчитанный в соответствии с разделами 9, 11 настоящего Приложения, исключая коэффициент по скорой медицинской помощи.

Коэффициенты, применяемые при осуществлении межтерриториальных расчетов, соответствуют расчетным коэффициентам по страховым медицинским организациям за аналогичный период.

- не идентифицированным и не застрахованным в системе ОМС по тарифам в соответствии с Приложениями 1 - 11 в пределах утвержденных департаментом годовых средств. Расчет производится по следующей формуле:

Смп=Стар, где

Смп - стоимость медицинской помощи

Стар - стоимость медицинских услуг по тарифам

Положения настоящего подпункта распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 года.

2.2. Медицинская организация имеет право первоначально предъявить к оплате в реестре персональных счетов страховой случай в течение трех месяцев с момента окончания страхового случая. Повторное выставление к оплате ранее отказанных услуг может производиться в течение шести месяцев с момента окончания страхового случая.

2.3. Медицинские организации в течение 2-х первых рабочих дней месяца, следующих за отчетным периодом, направляют реестры персональных счетов за оказанные медицинские услуги в Территориальный фонд ОМС (далее - Фонд) в электронном виде по защищенному каналу связи.

2.4. Фонд в течение 2-х рабочих дней проводит предварительный контроль счетов на предмет соответствия Положению об электронном обмене данными в системе обязательного медицинского страхования в Ярославской области и Положению о медико-экономическом контроле, с целью расчета индивидуальных коэффициентов для каждой государственной медицинской организации, а также контроля объемов оказания медицинской помощи и объемов финансирования. Затем обработанные реестры персональных счетов передаются в СМО и соответствующие подразделения Фонда для дальнейшей обработки.

2.5. Оплата медицинских услуг производится при обязательном наличии реестра персональных счетов и счета в соответствии с формой Приложения 23. После проведения медико-экономического контроля страховая медицинская организация предоставляет медицинской организации Акт медико-экономического контроля.

2.6. Удержание средств, переданных целевым характером через специальные коэффициенты, производится согласно Положению о порядке контроля объемов и качества медицинской помощи и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

3. Порядок оплаты амбулаторно-поликлинической помощи

3.1. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется по утвержденным тарифам:

- за посещение врача (среднего медицинского персонала) в поликлинике: первичное, повторное, профилактическое;

- посещение врача в Центрах здоровья: комплексное обследование у врача Центра здоровья, динамическое наблюдение у врача Центра здоровья;

- за посещение врача в Школах здоровья и в Школах по профилактике заболеваний: профилактическое;

- посещение врача (среднего медицинского персонала) на дому: первичное, повторное;

- УЕТ (условная единица трудоемкости) при оплате стоматологических услуг;

- диагностическая услуга (исследования: ядерная магнитно-резонансная томография, рентгеновская компьютерная томография);

- комплексная поликлиническая медицинская услуга.

3.2. В случаях оказания экстренной (неотложной) медицинской помощи больным, не подлежащим госпитализации, в приемных отделениях стационаров, медицинская помощь оплачивается как амбулаторно-поликлиническая - "Неотложная медицинская помощь (в приемном покое) в соответствии с действующей лицензией медицинской организации. Факт обращения пациента за врачебной помощью должен быть зафиксирован в первичных медицинских документах.

3.3. Комплексное обследование в Центре здоровья может проводиться в течение одного или нескольких дней. При выполнении соответствующего перечня медицинских услуг, которые обязательно указываются при формировании персонального счета, оно учитывается как один законченный случай и подлежит оплате 1 раз в отчетном году.

3.4. Выставление счета на оплату посещений, выполненных в Школах здоровья (в Школах по профилактике заболеваний), осуществляется по посещениям и оплачивается 1 раз в текущем году по данной теме для данной медицинской организации, при выполнении соответствующего перечня медицинских услуг, которые обязательно указываются при формировании персонального счета. Количество Школ (по разным темам), которые может посетить пациент в отчетном году, не ограничено. План занятий в Школах (при отсутствии его в федеральном законодательстве), согласовывается с соответствующим теме главным внештатным специалистом Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области, после чего предоставляется в Департамент здравоохранения и ТФ ОМС ЯО.

3.5. Оплата комплексных поликлинических медицинских услуг производится только при выполнении обязательного набора простых медицинских услуг, отражаемых в первичной медицинской документации, технологической карте и реестре персональных счетов. Медицинские услуги, входящие в состав КПМУ не могут быть предъявлены к оплате отдельным персональным счетом в период лечения по соответствующей КПМУ.

3.6. Оплата услуг, оказанных в рамках проведения диспансеризации различных групп населения производится по соответствующей КПМУ при условии выполнения обязательного перечня простых и комплексных услуг, отраженных в соответствующей технологической карте.

3.7. Оплата стоматологической помощи производится:

- на детском приеме, на основании Классификатора основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, подлежащих оплате в системе ОМС (Приложение 19), по тарифам, установленным Приложением 1, по специальностям, перечисленным в Приложении 20, с учетом имеющихся у медицинской организации лицензий на осуществление соответствующих видов медицинской деятельности, с обязательным указанием в реестре персональных счетов оказанных простых медицинских услуг;

- на взрослом приеме, на основании Перечня комплексных услуг при оказании медицинской помощи по стоматологии (далее - Перечни), утвержденных приказом Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от 20.09.2011 N 1182, с обязательным указанием в реестре персональных счетов выполненных простых медицинских услуг, зубной формулы и поверхности зуба.

В случае отклонения от услуг, предусмотренных Перечнем, в первичной медицинской документации делается отметка, обосновывающая применение или неприменение той или иной стоматологической услуги.

При оказании простых стоматологических услуг в одно посещение может быть выполнено:

60602 - Удаление постоянного зуба к оплате может быть выставлено не более 3-х услуг;

60603 - Сложное удаление зуба с разъединением корней и 60604 - Сложное удаление зуба с выкраиванием слизисто-надкостничного лоскута и резекцией костной пластинки к оплате может быть выставлено не более 2-х услуг;

60701 - Удаление временного зуба при выставлении диагноза К00.6 к оплате может быть выставлено не более 4-х услуг (удаление должно быть только с одной стороны);

60701 - Удаление временного зуба при выставлении диагнозов К04.5 и К04.7 к оплате может быть выставлено не более 2-х услуг (удаление должно быть только с одной стороны);

60702 - Удаление постоянного зуба при выставлении диагнозов К04.5 и К04.8 к оплате может быть выставлено не более 1-й услуги.

Если при оказании стоматологической помощи лицам в возрасте от 15 лет до 17 лет 11 месяцев 29 дней отсутствует простая медицинская услуга, разрешенная к использованию по ОМС на взрослом приеме, то возможно применение "детской" услуги с указанием ее в реестре и выставление счета по "взрослому" тарифу.

Ортодонтическая помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), а так же посещения к ортодонту выполненные с профилактической целью, оплачиваются из системы ОМС согласно территориальной программе государственных гарантий у лиц до 17 лет 11 месяцев 29 дней.

При формировании на оплату счетов за оказанную стоматологическую помощь врачом челюстно-лицевой хирургии, по диагнозам указанным в Перечне, обязательно наличие в реестре выполненных простых стоматологических услуг с зубными формулами и поверхностями. При оказании медицинской помощи по диагнозам не входящим в Перечень, счета выставляются на оплату по посещению.

Оплата производится по сумме медицинских услуг в условных единицах труда (УЕТ), включенных в талон амбулаторного пациента на стоматологическом приеме, перемноженных на стоимость одной УЕТ. Полученная сумма записывается до 2-х знаков после запятой без округления.

4. Порядок оплаты медицинской помощи в условиях дневного стационара и стационара на дому

4.1. Единые тарифы за "законченный случай лечения" в условиях стационара дневного пребывания (медицинские услуги) сформированы в соответствии с клинико-затратными группами (КЗГ). Объединение медицинских услуг в КЗГ основано на сочетании двух признаков: нозологическом и затратном (в пределах одного класса заболеваний по МКБ-Х в отдельные КЗГ объединяются медицинские услуги с примерно равными затратами на их оказание), выраженном в стоимостных коэффициентах.

4.2. Тарифы за "законченный случай лечения" в условиях стационара дневного пребывания предусматривают следующие виды медицинских услуг:

- по КЗГ (лечение в стационаре дневного пребывания без учета оперативных пособий) в соответствии с профилем койки и имеющейся лицензией на виды медицинских услуг;

- за оперативные пособия.

4.3. Для выбора кода(ов) соответствующей медицинской услуги (КЗГ, оперативные пособия) медицинская организация руководствуется Справочником клинико-затратных групп (далее - Справочник КЗГ) с учетом категории сложности курации, которая в наибольшей степени соответствует определенному набору нозологических форм, диагностических и лечебных услуг, в соответствии с лицензионными требованиями, профилем койки и возрастом пациента.

4.4. Каждому коду медицинской услуги определен стоимостной коэффициент, выраженный в условных единицах. При расчете стоимости коэффициентов использованы Федеральные стандарты медицинской помощи, Клинические рекомендации по стандартам медицинской помощи, утвержденные департаментом здравоохранения и фармации Ярославской области (Ярославль, 2002), Рекомендации по формированию способов оплаты медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней Министерства здравоохранения РФ, рекомендации и заключения главных специалистов департамента здравоохранения и фармации Ярославской области, анализ статистических данных, а также опыт регионов РФ.

Стоимость одного стоимостного коэффициента определяется как частное от деления суммы средств, запланированных на медицинскую помощь оказанную в условиях дневных стационаров, на относительную стоимость всех медицинских услуг, выраженных в стоимостных коэффициентах. Коррекция стоимостных коэффициентов допускается с использованием экспертного метода.

4.5. Расчет тарифа за "законченный случай лечения" в стационаре дневного пребывания по КЗГ (без дополнительных услуг) осуществляется по приведенным ниже алгоритмам.

Каждый случай пребывания в стационаре дневного пребывания должен иметь код КЗГ, соответствующий коду оказанной медицинской услуги по Справочнику КЗГ.

Принятые обозначения:

D - фактическая длительность лечения;

Dст - длительность лечения по стандарту (Приложения 10, 11, 14);

ДСст - тариф по КЗГ с длительностью лечения, соответствующей стандарту (Приложения 10, 11, 14);

ДСпд - тариф за один пациенто-день;

ДСд - тариф по КЗГ с фактической длительностью лечения.

Случаи с фактической длительностью лечения, входящей в интервал от 90% до 110% от длительности КЗГ, принимаются к оплате по стоимости КЗГ (стоимость "законченного случая лечения"):

ДСд = ДСст.

Случаи с фактической длительностью лечения, составляющей менее 90% от длительности по КЗГ, оплачиваются за фактически проведенные пациенто-дни исходя из средней стоимости одного пациенто-дня:

ДСпд = ДСст / Dст,

ДСд = ДСпд * D.

Случаи с фактической длительностью лечения свыше 110% от длительности по КЗГ в рамках базовой программы ОМС, принимаются к оплате по стоимости КЗГ (стоимость "законченного случая лечения"):

ДСд = ДСст.

Случаи с фактической длительностью лечения свыше 110% от длительности по КЗГ сверх базовой программы ОМС, подлежат оплате в размере стоимости КЗГ, увеличенной на стоимость пациенто-дня за фактически проведенное свыше 110% от длительности по КЗГ время в условиях дневного стационара.

ДСд = ДСст + ДСпд * (D - Dmax).

4.6. Тарифы за оперативные пособия (Приложение 7) применяются дополнительно к основной тарифицируемой КЗГ заболеваний, входящих в базовую программу ОМС (за "законченный случай лечения" в дневном стационаре) и включают стоимость анестезиологического пособия.

Если пациенту в период лечения проведено более одной операции с временным интервалом между ними (обязательно указание времени начала и окончания оперативного вмешательства), то к оплате предъявляется соответствующее количество оперативных пособий в одном персональном счете:

Tо = Tо1 + Tо2+...+TоN ,

где Tо, Tо1... TоN - тарифы за операционные пособия.

Выставление к оплате в одном персональном счете отдельных элементов (этапов) единого оперативного вмешательства не допускается.

В первичной медицинской документации наименования выполненных манипуляций и операций должны быть указаны в соответствии с КЗГ оперативных пособий действующего тарифного соглашения. В случае если лечебное учреждение ведет свой обособленный справочник, то вначале записывается наименование манипуляции и операции по тарифному соглашению, а затем в скобках указывается оперативное пособие по справочнику МО.

Окончательный тариф за "законченный случай лечения" в стационаре дневного пребывания определяется Тарифным соглашением, действующим на дату окончания лечения, и рассчитывается по формуле:

ДС = ДСд + Tо.

4.7. Расчет тарифа за "законченный случай лечения" в стационаре на дому осуществлять по приведенным ниже алгоритмам.

Каждый случай пребывания в стационаре на дому должен иметь код КЗГ, соответствующий коду оказанной медицинской услуги по Справочнику КЗГ.

Принятые обозначения:

D - фактическая длительность лечения;

Dст - длительность лечения по стандарту (Приложение 9);

СДст - тариф по КЗГ с длительностью лечения, соответствующей стандарту (Приложение 9);

СДпм - тариф за одно пациенто-день;

СДд - тариф по КЗГ с фактической длительностью лечения.

Случаи с фактической длительностью лечения, входящей в интервал от 90% до 110% от длительности КСГ, принимаются к оплате по стоимости КЗГ (стоимость "законченного случая лечения"):

СДд = СДст.

Случаи с фактической длительностью лечения, составляющей менее 90% от длительности по КЗГ, оплачиваются за фактически проведенные пациенто-дни исходя из средней стоимости одного пациенто-дня:

СДкд = СДст / Dст,

СДд = СДпд * D,

СДд = СДст.

Случаи с фактической длительностью лечения свыше 110% от длительности по КСГ, принимаются к оплате по стоимости КЗГ (стоимость "законченного случая лечения"):

СДд = СДст.

Окончательный тариф за "законченный случай лечения" в стационаре на дому определяется Тарифным соглашением, действующим на дату окончания лечения.

5. Порядок оплаты стационарной медицинской помощи

5.1. Единые тарифы за "законченный случай лечения" в стационаре (медицинские услуги) сформированы в соответствии с клинико-затратными группами (КЗГ). Объединение медицинских услуг в КЗГ основано на сочетании двух признаков: нозологическом и затратном (в пределах одного класса заболеваний по МКБ-Х в отдельные КСГ объединяются медицинские услуги с примерно равными затратами на их оказание), выраженном в стоимостных коэффициентах.

5.2. Тарифы за "законченный случай лечения" в стационаре предусматривают следующие виды медицинских услуг:

- по КЗГ (лечение в стационаре круглосуточного пребывания без учета оперативных и реанимационных пособий) в соответствии с профилем койки и имеющейся лицензией на виды медицинских услуг;

- за реанимационные пособия при заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС;

- за оперативные пособия при заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС.

5.3. Для выбора кода(ов) соответствующей медицинской услуги (КЗГ, реанимационные и оперативные пособия) медицинская организация руководствуется Справочником КЗГ с учетом категории сложности курации, которая в наибольшей степени соответствует определенному набору нозологических форм, диагностических и лечебных услуг, в соответствии с лицензионными требованиями, профилем койки и возрастом пациента.

5.4. Каждому коду медицинской услуги определен стоимостной коэффициент, выраженный в условных единицах. При расчете стоимости коэффициентов использованы Федеральные стандарты медицинской помощи, Клинические рекомендации по стандартам медицинской помощи, утвержденные департаментом здравоохранения и фармации (Ярославль, 2002), Рекомендации по формированию способов оплаты медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней Министерства здравоохранения РФ, рекомендации и заключения главных специалистов департамента здравоохранения и фармации Ярославской области, анализ статистических данных, а также опыт регионов РФ.

Стоимость одного стоимостного коэффициента определяется как частное от деления суммы средств, запланированных на стационарную медицинскую помощь, на относительную стоимость всех медицинских услуг, выраженных в стоимостных коэффициентах. Коррекция стоимостных коэффициентов допускается с использованием экспертного метода.

5.5. Расчет тарифа за "законченный случай лечения" в стационаре по КЗГ (без дополнительных услуг) осуществлять по приведенным ниже алгоритмам.

Каждый случай пребывания в круглосуточном стационаре должен иметь код КЗГ, соответствующий коду оказанной медицинской услуги по Справочнику КЗГ.

Принятые обозначения:

D - фактическая длительность лечения;

Dст - длительность лечения по стандарту (Приложения 5, 6, 15);

Dmin - длительность лечения по стандарту (нижняя граница) (Приложения 5, 6, 15);

Dmax - длительность лечения по стандарту (верхняя граница) (Приложения 5, 6, 15);

Tст - тариф по КСГ с длительностью лечения, соответствующей стандарту (Приложения 5, 6, 15);

Tкд - тариф за один койко-день;

Tд - тариф по КЗГ с фактической длительностью лечения;

T - тариф за "законченный случай лечения" в стационаре с учетом дополнительных услуг;

Tо - тариф за операционные пособия;

Tр - тариф за реанимационные пособия.

Случаи с фактической длительностью лечения, входящей в интервал от 80% до 120% от длительности КЗГ, принимаются к оплате по стоимости КЗГ (стоимость законченного случая лечения):

Tд = Tст.

Случаи с фактической длительностью лечения, составляющей менее 80% от длительности по КЗГ, оплачиваются за фактически проведенное время в стационаре, исходя из средней стоимости одного койко-дня:

Tкд = Tст / Dст,

Tд = Tкд * D.

Случаи с фактической длительностью лечения свыше 120% от длительности по КЗГ, обусловленные выраженными нарушениями функций органов и систем в стадии декомпенсации и протекающие с высоким риском для жизни больного, подлежат оплате в размере стоимости КЗГ, увеличенной на стоимость койко-дня за фактически проведенное свыше 120% от длительности по КЗГ время в стационаре. Данные персональные счета передаются на оплату при обязательном наличии обоснования причины приведшей к превышению сроков госпитализации (за исключением случаев заболевания сверх базовой программы ОМС) в электронном виде (поле "act_expert" обязательно к заполнению). Акт ведомственной экспертизы качества в бумажном виде остается в истории болезни. Принятие счета к оплате осуществляется на основании обоснованности причины (за исключением случаев заболевания сверх базовой программы ОМС) приведшей к превышению сроков госпитализации:

Tд = Tст + Tкд * (D - Dmax).

5.6. В случае несоответствия кода КЗГ коду профиля оказанной медицинской помощи (согласно Приложению 20) при экстренной госпитализации в круглосуточный и плановой госпитализации в круглосуточный или дневной стационар, предоставление персонального счета к оплате осуществляется при обязательном наличии обоснования причины приведшей к непрофильной госпитализации в электронном виде (поле "act_expert" обязательно к заполнению). Акт ведомственной экспертизы качества в бумажном виде остается в истории болезни. Принятие счета к оплате осуществляется на основании обоснованности причины приведшей к непрофильной госпитализации.

5.7. Выставление на оплату персонального счета, где отсутствует основная тарифицируемая КЗГ, по которой проводилось лечение, не допускается.

5.8. Тарифы за оперативные пособия (Приложение 7) применяются дополнительно к основной тарифицируемой КЗГ при заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС (за "законченный случай лечения" в стационаре) и включают стоимость анестезиологического пособия.

Если пациенту в период лечения проведено более одной операции с временным интервалом между ними (обязательно указание времени начала и окончания оперативного вмешательства), то к оплате предъявляется соответствующее количество оперативных пособий в одном персональном счете:

Tо = Tо1 + Tо2+...+TоN ,

где Tо, Tо1... TоN - тарифы за операционные пособия.

Выставление к оплате в персональном счете отдельных элементов (этапов) единого оперативного вмешательства не допускается.

5.9. При формировании персонального счета, за оперативное пособие, при выполнении которого в организм человека были имплантированы различные медицинские изделия, предназначенные для восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, заполнение в разделе "Расходные материалы" полей: "Код имплантированного медицинского изделия" и "Количество" являются обязательными.

5.10. При выставлении на оплату КЗГ 142106170 "Роды нормальные" можно использовать только КЗГ оперативного пособия 224108221 "Ушивание разрыва промежности I-II степени".

5.11. Тарифы за реанимационные пособия (Приложение 8) применяются при заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС в стационарах, имеющих в своем составе отделения реанимации (блок (палаты) интенсивной терапии) с организацией круглосуточного врачебного наблюдения за пациентами, за исключением медицинской помощи новорожденным и состояний, возникших в перинатальном периоде. Тарифы за реанимационные пособия новорожденным применяются при обеспечении круглосуточной специализированной неонатологической реанимационной помощи новорожденным (I этап выхаживания) в палатах интенсивной терапии новорожденных отделения новорожденных. Тарифы за реанимационные пособия не применяются в следующих случаях:

- при проведении первичных реанимационных мероприятий в родильном зале;

- при оказании медицинской помощи новорожденным и при состояниях, возникших в перинатальном периоде (отделения патологии новорожденных и недоношенных - II этап выхаживания).

КЗГ реанимационного пособия превалирующего (ведущего) синдрома оплачивается дополнительно к основной тарифицируемой КЗГ по заболеванию, при этом суммирование синдромов не допустимо. КЗГ за реанимационное пособие новорожденного оплачивается дополнительно к основной тарифицируемой услуге по КЗГ матери. Если реанимационные мероприятия оказывались двум и более новорожденным (при многоплодной беременности) то указываются КЗГ всех реанимационных пособий со временем их начала и окончания, а так же поле "Child" должно бы заполнено значением "1" для каждого реанимационного пособия оказанного новорожденному(ым). При этом возможно наличие двух и более пересекающихся по времени реанимационных пособий - матери и новорожденного(ых). Дата окончания акушерской КЗГ может быть меньше даты окончания КЗГ реанимационного(ых) пособия(ий) для новорожденного(ых).

Расчет стоимости производится в зависимости от продолжительности оказания реанимационного пособия в часах (учитываются только целые часы), в пределах минимальной и максимальной длительности лечения соответствующего ведущего синдрома указанного в приложении 8 ТС. Стоимость каждого часа (тариф) определяется в зависимости от общей продолжительности оказания реанимационного пособия.

Принятые обозначения:

Tр, Tр1 .....TрN - тарифы за реанимационные пособия.

Расчет стоимости тарифа за реанимационные пособия:

При неоднократном помещении (переводе) пациента в отделение реанимации (блок (палаты) интенсивной терапии) в течение одного периода госпитализации счета выставляются за каждый случай оказания реанимационного пособия:

Tр = Tр1 + Tр2 +.....+ TрN.

5.12. Окончательный тариф за "законченный случай лечения" определяется Тарифным соглашением, действующим на дату окончания лечения, и рассчитывается по следующей формуле:

Расчет тарифа за "законченный случай лечения" в стационаре с учетом дополнительных услуг производится по следующей формуле:

T = Tд + Tо +Tр.

5.13. В первичной медицинской документации наименования выполненных манипуляций, операций и реанимационных пособий должны быть указаны в соответствии с КЗГ оперативных и реанимационных пособий действующего тарифного соглашения. В случае если лечебное учреждение ведет свои обособленные справочники, то вначале записывается наименование манипуляции, операции и реанимации по тарифному соглашению, а затем в скобках указывается оперативное или реанимационное пособие по справочнику МО.

5.14. При дородовой госпитализации беременной женщины в отделение патологии беременности, а затем переводе ее в акушерский стационар, оплата производится за два законченных случая по соответствующим КЗГ с оформлением одного персонального счета.

Пребывание пациентки в отделении патологии беременных до суток с последующим переводом в родильное отделение оплачивается как один законченный случай по соответствующей КЗГ акушерского тарифа.

5.15. Если предметом основных лечебно-диагностических мероприятий в рамках конкретного страхового случая в специализированном отделении явилось не основное заболевание, а его осложнение, то применяется КЗГ осложнения. Оплата по сопутствующему диагнозу, при обязательном наличии основного диагноза, возможна при выставлении к оплате страховых случаев, предметом основных лечебно-диагностических мероприятий, которых явились: радиотерапия или химиотерапия (Z51.0, Z51.1, Z51.2), удаление пластин и фиксирующих устройств (Z47.0, Z47.8).

5.16. При переводах пациента в пределах одной медицинской организации из одного отделения в другое счет выставляется за один страховой случай по КЗГ, соответствующего заключительному диагнозу.

5.17. При переводе пациента из одной медицинской организации в другую (при невыполнении стандарта лечения по соответствующей КЗГ) оплата производится за фактически проведенное время по стоимости койко-дня данной КЗГ.

6. Условия оплаты медицинских услуг, оказанных в одни и те же сроки

6.1. Не подлежат оплате из средств ОМС случаи с пересечением сроков лечения:

- при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара МО с оказанием медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара или дневных стационаров всех типов другой МО оплате подлежит счет с более поздней датой выписки из лечебного учреждения (для счетов, поданных к оплате в один отчетный период);

при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара МО с оказанием медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара или дневных стационаров всех типов другой МО оплате подлежит счет с более ранней датой выписки из лечебного учреждения (для счетов, поданных к оплате в разные отчетные периоды);

- при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара МО с оказанием медицинской помощи в условиях дневных стационаров всех типов той же МО;

- при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара МО с амбулаторно - поликлинической помощью в той же или другой МО, кроме лечебно - диагностических мероприятий выполненных при наличии направления от медицинской организации, реквизиты которого отражаются в персональном счете, и случаев гемодиализа;

- при оказании медицинской помощи в условиях дневных стационаров всех типов МО с амбулаторно - поликлинической помощью в любой МО по той же или родственной специальности, кроме случаев гемодиализа;

- при оказании в течение дня амбулаторно - поликлинической помощи врачами одной и той же специальности в одной МО, кроме услуг, стоимость которых равна нулю и услуг по гемодиализу, где осложнением выставлен один из диагнозов: Е87.5,G93.6, I50.1, N 19 (наличие диагноза осложнения обязательно при проведении двух и более гемодиализов в один день);

- при оказании в течение дня амбулаторно - поликлинической помощи врачами одной и той же специальности в разных МО, кроме лечебно - диагностических мероприятий выполненных при наличие направления из другой МО, услуг, стоимость которых равна нулю и услуг по гемодиализу, где осложнением выставлен один из диагнозов: Е87.5, G93.6, I50.1, N 19 (наличие диагноза осложнения обязательно при проведении двух и более гемодиализов в один день).

6.2. Пересечением услуг по срокам предоставления медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационаров всех типов с оказанной амбулаторно-поликлинической помощью не считаются дни поступления и выписки из стационара.

7. Прочие условия оплаты медицинских услуг

7.1. Оплата медицинских услуг, оказанных в условиях стационара, стационара дневного пребывания, амбулаторно-поликлинических условиях детям до 15 лет производится по профильному "детскому" тарифу в соответствии с разрешенным видом лицензированной медицинской деятельности медицинской организации. В случае отсутствия профильного "детского" тарифа вначале используется "взрослый" тариф по соответствующему профилю ОМС, а при его отсутствии непрофильная "детская" КЗГ. Предоставление персонального счета к оплате осуществляется при обязательном наличии обоснования причины приведшей к непрофильной госпитализации в электронном виде (поле "act_expert" обязательно к заполнению). Акт ведомственной экспертизы качества в бумажном виде остается в истории болезни. Принятие счета к оплате осуществляется на основании обоснованности причины непрофильной госпитализации.

7.2. Оплата медицинской помощи, оказанной детям подросткового возраста с 15 до 17 лет 11 мес. 29 дней включительно в стационарных отделениях для детей, специализированных детских медицинских организациях, стационарах дневного пребывания, амбулаторно-поликлинических условиях, производится в соответствии с разрешенными видами лицензированной медицинской деятельности медицинской организации по "взрослому" тарифу. В случае отсутствия "взрослого" тарифа используется "детский" тариф по соответствующему профилю ОМС, а при его отсутствии непрофильная "взрослая" КЗГ. Предоставление персонального счета к оплате осуществляется при обязательном наличии обоснования причины приведшей к непрофильной госпитализации в электронном виде (поле "act_expert" обязательно к заполнению). Акт ведомственной экспертизы качества в бумажном виде остается в истории болезни. Принятие счета к оплате осуществляется на основании обоснованности причины непрофильной госпитализации.

7.3. Оплата медицинской помощи, оказанной лицам от 18 лет и старше, производится по профильному "взрослому" тарифу в соответствии с разрешенным видом лицензированной медицинской деятельности медицинской организации. В случае отсутствия профильного "взрослого" тарифа вначале используется "детский" тариф по соответствующему профилю ОМС, а при его отсутствии непрофильная "взрослая" КЗГ. Предоставление персонального счета к оплате осуществляется при обязательном наличии обоснования причины приведшей к непрофильной госпитализации в электронном виде (поле "act_expert" обязательно к заполнению). Акт ведомственной экспертизы качества в бумажном виде остается в истории болезни. Принятие счета к оплате осуществляется на основании обоснованности причины непрофильной госпитализации.

7.4. Возраст пациента определяется на дату оказания услуги при оказании амбулаторно-поликлинической помощи и на момент начала лечения при оказании медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационара и амбулаторно-поликлинической помощи по "законченному случаю лечения".

7.5. Страховые случаи состояний, возникающих в перинатальный период у пациентов, госпитализированных в соответствующие специализированные отделения в первые 28 дней жизни, оплачиваются по КЗГ раздела "Неонатология недоношенных и новорожденных детей" (соответствует профилю ОМС "Неонатология") до момента окончания лечения.

7.6. На лечение в отделение патологии новорожденных ГБУЗ ЯО "Областной перинатальный центр" и ГБУЗ ЯО "Областная детская клиническая больница" могут быть госпитализированы дети до 3 мес. 29 дней жизни с последующим выставлением счета по КЗГ раздела "Неонатология (патология новорожденных и глубоко недоношенных детей)" соответствует профилю ОМС "Неонатология".

7.7. При выставлении на оплату персонального счета по профилю "Профпатология" обязательно наличии основного и дополнительного (уточняющего) диагноза заболевания.

7.8. Оплата услуг, оказанных частными медицинскими организациями, производится при обязательном указании направления из государственных медицинских организаций, входящих в реестр медицинских организаций работающих в системе ОМС.

7.9. Со дня рождения и до дня государственной регистрации рождения ребенка, счета на оплату услуг выставляются по реквизитам полиса обязательного медицинского страхования матери новорожденного, с обязательным указанием в персональном счете даты рождения и пола ребенка. После дня государственной регистрации рождения ребенка счета за оказанные медицинские услуги выставляются в ту СМО, в которой его законные представители получили полис ОМС.

7.10. При лечении пациента, не имеющего полиса обязательного медицинского страхования на момент лечения в стационаре, но с последующим его оформлением (во время пребывания в стационаре, в том числе смена полиса обязательного медицинского страхования при смене СМО) медицинская организация предъявляет счет в страховую компанию, в которой гражданин застрахован на момент окончания лечения.

7.11. Если во время лечения в стационаре полис обязательного медицинского страхования прекратил свое действие), то медицинская организация предъявляет счет в ту страховую компанию, в которой гражданин был застрахован на момент начала лечения.

7.12. При формировании электронных счетов за пролеченных пациентов код медицинской услуги обязателен к использованию.

7.13. "Специальные" тарифы применяются в следующих медицинских организациях:

- профиль КЗГ раздела "Неонатология недоношенных и новорожденных детей" - ГБУЗ ЯО Областной перинатальный центр, ГБУЗ ЯО Областная детская клиническая больница, ГУЗ ЯО Городская детская больница (г. Рыбинск) в соответствии с действующей лицензией на оказание специализированной медицинской помощи;

- профиль КЗГ раздела "Неонатология (патология новорожденных и глубоко недоношенных детей)" - ГБУЗ ЯО Областной перинатальный центр, ГБУЗ ЯО Областная детская клиническая больница, в соответствии с действующей лицензией на оказание специализированной медицинской помощи;

- реанимационные пособия, оказанные в ПИТ отделения новорожденных - ГБУЗ ЯО Областной перинатальный центр, ГБУЗ ЯО Клиническая больница N 10, ГУЗ ЯО Клиническая больница N 2, ГУЗ ЯО Клиническая больница N 9, ГУЗ ЯО городская больница N 1, ГБУЗ ЯО Областная детская клиническая больница;

- реанимационные пособия из раздела "Неонатология (патология новорожденных и глубоко недоношенных детей" используются только в ГБУЗ ЯО "Областной перинатальный центр" и ГБУЗ ЯО "Областная детская клиническая больница";

- реанимационные пособия из раздела "Акушерство" могут применяться при нахождении женщины в ГБУЗ ЯО "Областной перинатальный центр". Другие медицинские организации, при оказании реанимационной помощи в акушерской практике, должны пользоваться обще реанимационными КСГ;

- профиль КЗГ раздела "Профпатология" - ГБУЗ ЯО Клиническая больница N 10;

- профиль КЗГ раздела "Онкология" - медицинские организации, имеющие действующую лицензию на оказание специализированной онкологической медицинской помощи;

- профиль КЗГ раздела "Инфекционные болезни" - ГУЗ ЯО Инфекционная клиническая больница N 1 г. Ярославля и специализированные инфекционные отделения медицинских организаций, в соответствии с действующей лицензией;

- профиль КЗГ раздела "Неотложная кардиология" и "Неврология с нарушением мозгового кровообращения" - ГБУЗ ЯО Областная клиническая больница, ГУЗ ЯО Клиническая больница N 8, ГУЗ ЯО Городская больница N 6 (г. Рыбинск), ГУЗ ЯО Угличская ЦРБ, в соответствии с приказом Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области о создании сосудистых центров;

- профиль КЗГ раздела "Сосудистая нейрохирургия" - ГБУЗ ЯО Областная клиническая больница, в соответствии с приказом департамента здравоохранения и фармации Ярославской области о создании сосудистых центров.

7.14 Тариф на оплату оперативных пособий включает в себя стоимость медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи, за исключением" оперативных пособий, относящихся к высокотехнологической медицинской помощи.

В разделе "хирургические вмешательства при заболеваниях сосудов" оперативные пособия, отмеченные сноской "ТУ", предполагают обязательное наличие у оперирующего врача тематического усовершенствования по специальности "Сердечно-сосудистая хирургия", сноской "Сертиф" - сертификата по специальности "Сердечно-сосудистая хирургия".

7.15 КСГ 300100870 "Уход за больным ребенком в возрасте до 4-х лет" применяется как дополнительная услуга, к основной КСГ заболевания ребенка в возрасте до 4-х лет при совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях лиц, ухаживающих за этим ребенком. Оплата вышеуказанной дополнительной услуги при совместном нахождении с ребенком с 4-х лет и старше производится при наличии медицинских показаний, отмеченных в истории болезни и указанных в персональном счете в электронном виде (поле "act_expert" обязательно к заполнению).

7.16 Оплата медицинских услуг, оказанных врачом-педиатром, врачом-неонатологом лицам от 18 лет и старше, производится:

- по профилю медицинской помощи "Школа по профилактике заболеваний" по темам: "Школа для беременных и будущих родителей", "Школа для родителей при рождении недоношенного ребенка и/или ребенка с перинатальной патологией";

- при проведении Школ здоровья в Центре здоровья у детей;

- при осуществлении патронажа беременной женщины при обязательном наличии диагноза Z34 (включая все подрубрики).

7.17 Оплата стоматологической помощи на детском приеме лицам от 0 до 14 лет 11 месяцев 29 дней производится с обязательным указанием в реестре персональных счетов зубной формулы и поверхности зуба.

8. Порядок платы скорой медицинской помощи

Оплата скорой медицинской помощи осуществляется при заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС в следующих условиях:

1) Вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в транспортном средстве;

2) Амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) - в медицинской организации, в том числе на станции (в отделении) скорой медицинской помощи.

Оплата производится по утвержденным тарифам за вызов (Приложение 2):

- Скорая медицинская помощь (безрезультативные);

- Скорая медицинская помощь (врачебные общепрофильные);

- Скорая медицинская помощь (осуществление транспортировки);

- Скорая медицинская помощь (попутные);

- Скорая медицинская помощь (специализированные);

- Скорая медицинская помощь (фельдшерские);

- Скорая медицинская помощь (врачебный прием на станции);

- Скорая медицинская помощь (фельдшерский прием на станции)

9. Порядок расчетов при реализации мероприятий по дополнительному финансовому обеспечению медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

Дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования включает в себя:

- обеспечение расходов на содержание медицинских организаций, в том числе на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества (за исключением расходов в части капитального ремонта и проектно-сметной документации для его проведения), расходов на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочих расходов, расходов на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей, расходов на приобретение материальных запасов;

- обеспечение расходов на оказание скорой медицинской помощи (за исключением специализированной)

Средства на дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования включаются в тарифы на медицинские услуги медицинских организаций путем применения индивидуальных коэффициентов (К) к стоимости медицинской помощи, сформированной по утвержденным тарифам.

Индивидуальный коэффициент на содержание государственных медицинских организаций (количество знаков в дробной части равно четырем) рассчитывается по следующей формуле:

К = Сс / Смп , где

Сс - сумма средств на содержание медицинских организаций

Смп - стоимость медицинской помощи по реестрам персональных счетов медицинской организации, принятых к оплате по тарифам за медицинские услуги, оказанные в рамках базовой программы ОМС (за исключением скорой медицинской помощи) за отчетный месяц.

Индивидуальный коэффициент применяется ко всем услугам, находящимся в реестре персональных счетов, принятым к оплате по тарифам за медицинские услуги, оказанные в рамках базовой программы ОМС (за исключением скорой медицинской помощи). Полученный полный тариф записывается до двух знаков после запятой без округления.

С целью соответствия суммы средств, выделенных на содержание медицинской организации в соответствующем месяце, сумме средств, указанных в реестрах персональных счетов с учетом применения индивидуального коэффициента, рассчитывается сумма коррекции ():

? = Сс - К *Смп.

Далее определяется страховая медицинская организация, в которую предъявлено к оплате наибольшее количество медицинских услуг от медицинской организации. Затем вносится коррекция в последний персональный счет реестра, предъявленный в данную страховую медицинскую организацию.

Объем средств на содержание частных и ведомственных медицинских организаций рассчитывается путем применения коэффициента в размере 0,07 к стоимости медицинской помощи по реестрам персональных счетов медицинской организации, предъявленных к оплате по утвержденным тарифам за отчетный месяц. Полученный полный тариф записывается до двух знаков после запятой без округления.

Индивидуальный коэффициент на оказание скорой медицинской помощи (количество знаков в дробной части равно четырем) рассчитывается по следующей формуле

Ксмп = (Ссмп - Стар) / Стар , где

Ссмп - сумма средств, выделенных на оказание скорой медицинской помощи в соответствующем месяце

Стар - сумма средств, принятых к оплате на финансирование скорой медицинской.

Стар - стоимость медицинской помощи по основным реестрам персональных счетов медицинской организации, принятых к оплате по скорой медицинской помощи по утвержденным тарифам (Приложение 2) за отчетный месяц.

С целью соответствия суммы средств, выделенных на оказание скорой медицинской помощи в соответствующем месяце, сумме средств, указанных в реестрах персональных счетов с учетом применения индивидуального коэффициента, рассчитывается сумма коррекции (?):

? = Ссмп - К *Стар.

Далее определяется страховая медицинская организация, в которую предъявлено к оплате наибольшее количество медицинских услуг от медицинской организации. Затем вносится коррекция в последний персональный счет реестра, предъявленный в данную страховую медицинскую организацию.

10. Порядок расчетов при реализации мероприятий в рамках финансового обеспечения дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования

Финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь сверх базовой программы), осуществляется при оказании:

- первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, медицинской помощи в центрах профессиональной патологии;

- паллиативной медицинской помощи, включая медицинскую помощь, оказываемую в отделениях сестринского ухода.

Индивидуальный коэффициент (Ксб - коэффициент для медицинской помощи сверх базовой программы) (количество знаков в дробной части равно четырем) рассчитывается по следующей формуле:

Ксб = (Сб - Сдв) / Смп , где

Сб - сумма средств, выделенных из областного бюджета в соответствующем месяце на медицинскую помощь сверх базовой программы;

Сдв - сумма средств, принятых к оплате на финансирование дополнительных видов медицинской помощи.

Смп - стоимость медицинской помощи по основным реестрам персональных счетов медицинской организации, принятых к оплате по тарифам (Приложение 13, 14, 15) за отчетный месяц.

С целью соответствия суммы средств, выделенных из областного бюджета в соответствующем месяце на медицинскую помощь сверх базовой программы, сумме средств, указанных в реестрах персональных счетов с учетом применения индивидуального коэффициента, рассчитывается сумма коррекции (?):

? = Сб - К *Смп.

Далее определяется страховая медицинская организация, в которую предъявлено к оплате наибольшее количество медицинских услуг от медицинской организации. Затем вносится коррекция в последний персональный счет реестра, предъявленный в данную страховую медицинскую организацию.

11. Порядок включения в тарифы денежных выплатах врачам-терапевтам участковым, врачам педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей), медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи

Средства на дополнительное финансовое обеспечение денежных выплат врачам-терапевтам участковым, врачам педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей), медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи включаются в тарифы на медицинские услуги государственных медицинских организаций путем применения индивидуальных коэффициентов (К) к медицинским услугам, оказанным соответствующими специалистами, на основании заявки в соответствии с Приложением 24.

Заявка на перечисление средств представляется в Территориальный фонд ОМС ежемесячно, до 15 числа.

Индивидуальный коэффициент на дополнительные выплаты соответствующим специалистам в государственных медицинских организациях (количество знаков в дробной части равно четырем) рассчитывается по следующей формуле:

Квыплаты = Сс / Смп, где

Сс - сумма средств на соответствующие выплаты государственной медицинской организации

Смп - стоимость медицинской помощи оказанной соответствующими специалистами по основным реестрам персональных счетов государственной медицинской организации, принятых к оплате по тарифам за отчетный месяц.

Индивидуальный коэффициент применяется ко всем услугам, оказанным соответствующими специалистами, находящимся в основном реестре персональных счетов, принятым к оплате по тарифам. Полученный полный тариф записывается до двух знаков после запятой без округления.

С целью соответствия суммы средств на дополнительные выплаты государственной медицинской организации в соответствующем месяце, сумме средств, указанных в реестрах персональных счетов с учетом применения индивидуального коэффициента, рассчитывается сумма коррекции (?):

? = Сс - Квыплаты *Смп.

Далее определяется страховая медицинская организация, в которую предъявлено к оплате наибольшее количество медицинских услуг от медицинской организации. Затем вносится коррекция в последний персональный счет реестра, предъявленный в данную страховую медицинскую организацию.