Приложение 23

Приложение 23

Структура
счета в СМО за медицинскую помощь гражданам РФ, застрахованным в соответствующей СМО

Предъявлено к оплате, всего:
1. по базовой программе за исключением СМП (всего), в том числе:
- амбулаторно-поликлиническая помощь по тарифам
- круглосуточный стационар по тарифам
- дневной стационар и стационар на дому по тарифам
- содержание
- доплата участковой службе, фельдшерам ФАП
2. по базовой программе по СМП, в том числе:
- по тарифам за вызов
- содержание
- доплата врачам и среднему персоналу СМП
3. по сверх базовой программе:
- амбулаторно-поликлиническая помощь по тарифам
- круглосуточный стационар по тарифам
- дневной стационар и стационар на дому по тарифам
- содержание
4. прочие
Итого:
в т.ч. НДС:	-
Всего к оплате:

Дата:

Руководитель МО __________________________________________________

должность подпись ФИО

Главный бухгалтер МО _______________________________________

подпись ФИО

Структура
счета в ТФОМС за медицинскую помощь гражданам РФ, застрахованным на других территориях *

Предъявлено к оплате, за медицинскую помощь, оказанную иногородним лицам по базовой программы ОМС:
1. амбулаторно-поликлиническая помощь
2. круглосуточный стационар
3. дневной стационар и стационар на дому
4. СМП
Итого:
в т.ч. НДС:	-
Всего к оплате:

Дата:

Руководитель МО __________________________________________________

должность подпись ФИО

Главный бухгалтер МО _______________________________________

подпись ФИО

* - распространяется на правоотношения, возникшие с 1 февраля 2013 года.

Структура
счета в ТФОМС за медицинскую помощь, оказанную при заболеваниях, включенных в базовую программу ОМС, гражданам РФ, не идентифицированным и не застрахованным в системе ОМС

Предъявлено к оплате, за медицинскую помощь, оказанную при заболеваниях, включенных в базовую программу ОМС, гражданам РФ, не идентифицированным и не застрахованным в системе ОМС, (всего), в том числе:
- амбулаторно-поликлиническая помощь по тарифам
- круглосуточный стационар по тарифам
- дневной стационар и стационар на дому по тарифам
- по тарифам за вызов СМП
Итого:
в т.ч. НДС:	-
Всего к оплате:

Дата:

Руководитель МО __________________________________________________

должность подпись ФИО

Главный бухгалтер МО _______________________________________

подпись ФИО