Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности юридическому лицу

Информация об изменениях:

Приказом департамента образования Ярославской области от 30 июля 2014 г. N 26-нп настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к приказу департамента
образования Ярославской области
от 16 января 2014 г. N 2-нп
(с изменениями от 30 июля 2014 г.)

Форма

Департамент образования Ярославской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности юридическому лицу

Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной деятельности или приложение(я) N ____ к лицензии от "________"_________________ 20_____г. N _______________, серия__________________, номер бланка ______________________________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)1

выданную(ые)

(наименование лицензирующего органа)

в связи с __________________________________________________________

(указывается основание2 для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата): _____________________________________________

(сведения указываются в соответствии с уставом юридического лица)

Организационно-правовая форма лицензиата: ______________________

Адрес места нахождения лицензиата: _____________________________

(адрес места нахождения лицензиата указывается в соответствии с уставом юридического лица)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата:

____________________________________________________________________ ____________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН):

____________________________________________________________________ ____________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Данные документа, подтверждающего факт внесения новых сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц3:

____________________________________________________________________ ___________

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе:

____________________________________________________________________ ____________

(указываются код причины (КПП) и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

по оказанию образовательных услуг по реализации следующих образовательных программ (нужное отметить "V"):

	основной общеобразовательной программы дошкольного образования;
	основной общеобразовательной программы начального общего образования;
	основной общеобразовательной программы основного общего образования;
	основной общеобразовательной программы среднего общего образования;
	основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования - программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих4:

N п/п	Код направления подготовки квалифицированных рабочих, служащих	Наименования направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих	Квалификация
1	2	3	4
1.
2.
3.

основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования - программы подготовки специалистов среднего звена4:

N п/п	Код направления подготовки специалистов среднего звена	Наименования направлений подготовки специалистов среднего звена	Квалификация
1	2	3	4
1.
2.
3.

основной программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих5:

N п/п	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего
1	2	3
1.
2.
3.

основной программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих;

основной программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих;

дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных общеразвивающих программ;

дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных предпрофессиональных программ;

дополнительных профессиональных программ повышения квалификации;

дополнительных профессиональных программ профессиональной переподготовки.

Сведения о филиале(ах) лицензиата (информация указывается для каждого филиала отдельно).

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата: _____________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата:_____________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала: _______________________________________

(указываются код причины (КПП) и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ (нужное отметить "V"):

	основной общеобразовательной программы дошкольного образования;
	основной общеобразовательной программы начального общего образования;
	основной общеобразовательной программы основного общего образования;
	основной общеобразовательной программы среднего общего образования;
	основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования - программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих 4:

N п/п	Код направления подготовки квалифицированных рабочих, служащих	Наименования направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих	Квалификация
1	2	3	4
1.
2.
3.

основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования - программы подготовки специалистов среднего звена 4:

N п/п	Код направления подготовки специалистов среднего звена	Наименования направлений подготовки специалистов среднего звена	Квалификация
1	2	3	4
1.
2.
3.

основной программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих5:

N п/п	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего
1	2	3
1.
2.
3.

основной программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих;

основной программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих;

дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных общеразвивающих программ;

дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных предпрофессиональных программ;

дополнительных профессиональных программ повышения квалификации;

дополнительных профессиональных программ профессиональной переподготовки.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиата за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: _________________________

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности6:

____________________________________________________________________ ___________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности6:

____________________________________________________________________ ___________

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (заполняется в случае, если лицензиатом является образовательная организация) 6:

____________________________________________________________________ ___________

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств) 6:

____________________________________________________________________ ___________

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну 7: ________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-I "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации")

Прошу направить следующую информацию по вопросам лицензирования в электронной форме (заполняется при необходимости):

____________________________________________________________________ __________

Прошу выдать следующие документы в форме электронных документов (заполняется при необходимости): _______________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата: _______________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата: _______________________

Адрес электронной почты лицензиата: ______________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата: ______________________

Дата заполнения: "____" ______________ 20 _____ г.

(наименование должности руководителя организации)		(подпись руководителя организации)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

М.П.

1 В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.

2 Перечень оснований для переоформления лицензии:

реорганизация юридического лица в форме преобразования;

реорганизация юридических лиц в форме присоединения при наличии лицензии у присоединяемого юридического лица;

реорганизация юридических лиц в форме их слияния при наличии лицензии у одного реорганизованного юридического лица или лицензий у нескольких реорганизованных юридических лиц;

изменение наименования юридического лица;

изменение адреса места нахождения юридического лица;

изменение адресов мест осуществления образовательной деятельности в случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления (указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена);

изменение адресов мест осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии (указывается этот адрес);

изменение адресов мест осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в лицензии (указываются сведения об этом филиале);

изменение перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ при прекращении лицензиатом реализации одной или нескольких образовательных программ (указываются образовательные программы, реализация которых прекращается);

изменение перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии (указываются эти образовательные программы);

изменение наименований образовательных программ, указанных в приложении к лицензии, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными Федерального закона от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (указываются новое наименование образовательной программы и сведения, подтверждающие изменение наименования).

3 Заполняется в случаях реорганизации лицензиата в форме преобразования, изменения его наименования, адреса места нахождения, а также в случае реорганизации лицензиата в форме присоединения к нему юридического лица.

4 Реализация образовательных программ осуществляется в соответствии с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и направлениям подготовки, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации.

5 Реализация образовательных программ осуществляется в соответствии с Перечнем профессий рабочих, должностей служащих, по которым осуществляется профессиональное обучение, утвержденным Министерством образования и науки Российской Федерации.

6 Указываются в случае переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации образовательных программ, не указанных в лицензии.

7 Раздел заполняется лицензиатом при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.