Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом департамента образования Ярославской области от 30 июля 2014 г. N 26-нп настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного приказа
Приложение 2
к приказу департамента
образования Ярославской области
от 16 января 2014 г. N 2-нп
(с изменениями от 30 июля 2014 г.)
Форма
Департамент образования Ярославской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности
____________________________________________________________________ ___
(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя )
Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии (паспорт: серия, номер, кем и когда выдан): __________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ____
Адрес места жительства соискателя лицензии: _______________________________
____________________________________________________________________ ____
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии:
____________________________________________________________________ ____
____________________________________________________________________ ____
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: _______________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:
____________________________________________________________________ _____
(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе: __________________________________________________
(указываются код причины (КПП) и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)
по оказанию образовательных услуг по реализации следующих образовательных программ (нужное отметить "V"):
|
основной общеобразовательной программы дошкольного образования; |
|
основной общеобразовательной программы начального общего образования; |
|
основной общеобразовательной программы основного общего образования; |
|
основной общеобразовательной программы среднего общего образования; |
|
основной программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих 1: |
N п/п |
Код |
Наименование профессии рабочего, должности служащего |
1 |
2 |
3 |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
основной программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих;
основной программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих;
дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных общеразвивающих программ;
дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных предпрофессиональных программ.
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:
____________________________________________________________________ ____
Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности.
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности:
____________________________________________________________________ ____
____________________________________________________________________ ____
Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности (указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):
____________________________________________________________________ ____
____________________________________________________________________ ____
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств):
____________________________________________________________________ _____
____________________________________________________________________ _____
Прошу направить следующую информацию по вопросам лицензирования в электронной форме (заполняется при необходимости):
____________________________________________________________________ _____
Прошу выдать следующие документы в форме электронных документов (заполняется при необходимости): _________________________________________________________________
____________________________________________________________________ _____
Номер телефона (факса) соискателя лицензии: _________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии: ________________________
Дата заполнения: "____" ___________ 20___ г.
М.П. ______________________ _____________________
(подпись индивидуального предпринимателя) |
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) |
1 Реализация образовательных программ осуществляется в соответствии с Перечнем профессий рабочих, должностей служащих, по которым осуществляется профессиональное обучение, утвержденным Министерством образования и науки Российской Федерации.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.