Приложение. Форма анкеты руководителя муниципального унитарного предприятия, муниципального учреждения города Ярославля

Приложение
к Порядкуназначения на должность
и освобождения от должности
руководителей муниципальных унитарных
предприятий и муниципальных
учреждений города Ярославля

Форма анкеты
руководителя муниципального унитарного предприятия, муниципального учреждения города Ярославля

					Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) _________________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому __________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура или докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

8. Были ли Вы судимы, когда и за что ________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.). При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

10. Наиболее значимые проекты, реализованные Вами лично, а также организациями, в которых работали, при Вашем непосредственном участии (не более трех) ________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ___________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

12. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ______________________________

____________________________________________________________________ _____________

14. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) _________________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

15. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем, когда выдан) _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

16. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (при наличии)

____________________________________________________________________ _____________

17. ИНН (при наличии) _____________________________________________________________

18. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

19. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в приеме документов и (или) в назначении на должность.

"_____" ___________ 20___ г. __________________

(подпись)

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

"_____" ___________ 20___ г. _________________ _____________________________

(подпись) (фамилия работника кадровой службы)