Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку
предоставления субъектам малого и среднего
предпринимательства городского округа город
Рыбинск субсидий на компенсацию части затрат,
связанных с уплатой процентов по кредитам,
привлеченным в российских кредитных организациях

______________________________________________ (полное наименование) ______________________________________________ (адрес, дата, исх. N)

Форма в Администрацию городского округа город Рыбинск

Заявление

1. Ознакомившись с Порядком предоставления субъектам малого и среднего предпринимательства городского округа город Рыбинск субсидий на компенсацию части затрат, связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях (далее - Порядок), являющимся приложением 2 к Программе ____________________________________________

(полное наименование заявителя)

в лице_____________________________________________________________________ __________

(должность руководителя, Ф.И.О.)

сообщает о согласии с условиями Порядка и предоставляет данное заявление и комплект документов в соответствии с Порядком.

2. Прошу принять заявление и предоставить субсидию на компенсацию части затрат, связанных с уплатой процентов по банковскому кредиту по договору от ___________ N _________, банк _________________________________________________________________________ __________________.

(наименование банка)

3. Настоящим подтверждаю, что _______________________________________________________:

(наименование заявителя)

- поставлен на налоговый учет и осуществляет хозяйственную деятельность на территории городского округа город Рыбинск более 12 месяцев на день обращения в Администрацию городского округа город Рыбинск;

- не является кредитной или страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не является нерезидентом Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не находится в процедуре реорганизации, ликвидации и банкротства;

- не имеет просроченной задолженности перед налоговыми органами по налоговым платежам и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации;

- обеспечивает уровень заработной платы, выплачиваемой наемным работникам, не ниже прожиточного минимума для трудоспособного населения, установленного на территории Ярославской области на момент подачи заявления;

а также подтверждаю, что деятельность предприятия не приостановлена в порядке, установленном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

4. Подтверждаю достоверность представленной в заявлении информации и право Администрации городского округа город Рыбинск по предоставлению финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства городского округа город Рыбинск запрашивать у нас, а также в уполномоченных органах власти и иных организациях (учреждениях) информацию, уточняющую представленные нами сведения.

Также подтверждаю, что затраты, предъявляемые к возмещению в рамках данной заявки, ранее не компенсированы из областного бюджета и (или) бюджетов других уровней.

Обязуюсь выполнять все условия, предусмотренные Порядком.

Обязуюсь предоставлять возможность Администрации городского округа город Рыбинск проводить проверки, а также по ее первому требованию представлять всю необходимую дополнительную информацию.

В случае нашего отказа от проведения проверки, связанной с условиями предоставления субсидии, обязуюсь не претендовать в дальнейшем на финансовую поддержку нашего бизнес-проекта.

В случае выявления недостоверной информации, представленной на рассмотрение, согласен на безакцептное списание денежных средств, полученных в соответствии с данным Порядком.

Необходимая сумма субсидии (рублей) _________________________________________________

Наименование бизнес-проекта _________________________________________________________

Планируемое использование кредита (на какие цели, с указанием сумм) _____________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

1. Сведения юридического лица

Полное наименование организации _____________________________________________________

____________________________________________________________________ __

Сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование _________________________

____________________________________________________________________ __

Адрес места нахождения постоянно действующего исполнительного органа юридического лица _________________________________________________________________________ ___________________

Организационно-правовая форма _______________________________________________________

Регистрационное свидетельство _______________ дата __________________ _________________ выдано _________________________________________________________________________ ____________

ИНН/КПП _________________________/__________________________________ ________________

ОГРН _________________________________________________________________________ ______

Юридический адрес _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________

Фактическое местонахождение _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Телефон _________________________________________________________________________ ____

факс ___________________________ E-mail _______________________________________________

Банковские реквизиты:

р/с _____________________________ в банке ________________________________

к/с _____________________________ БИК _________________________________

Ф.И.О. руководителя, телефон:

____________________________________________________________________ _________________

Ф.И.О. гл. бухгалтера, телефон:

____________________________________________________________________ _________________

Перечень учредителей с указанием доли ________________________________________________

Основные виды деятельности (ОКВЭД с расшифровкой) ___________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Средняя численность работников, чел.___________________________________________________

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета налога на добавленную стоимость, млн. руб. _____________________________________________________________

Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде)

____________________________________________________________________ ________________

Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства _____________________________________________

2. Сведения об индивидуальном предпринимателе

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________

дата рождения _______________________________________________________________________

паспорт: серия ________ номер ________ выдан __________________________________________

_________________________________ дата выдачи ___________________________

Адрес: _________________________________________________________________________ _____

Номера телефонов (указываются в обязательном порядке):

домашний ___________________________ служебный _________________________

сотовый ________________________________________________________________

Свидетельство о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя:

регистрационный номер _______________________________________________________________

выдано _________________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ________________

дата выдачи _____________________ ИНН _______________________________________________

Основные виды деятельности (ОКВЭД с расшифровкой) ___________________________________

Средняя численность сотрудников (человек) _____________________________________________

Банковские реквизиты:

р/с _____________________________ в банке ________________________________

____________________________________________________________________ ____

к/с ____________________________________ БИК ____________________________

ИНН/КПП ______________________________________________________________

3. Описание бизнеса

Финансовые показатели предприятия за финансовый год, тыс. руб.

Показатель	В среднем за месяц	201_ год	За 201_ год	За 201_ год
1	2	3	4	5
Валовая выручка
Затраты
Балансовая прибыль
Чистая прибыль
Кредиторская задолженность
Дебиторская задолженность
Основные средства
Запасы материалов и товаров

Ассортимент реализуемой/предоставляемой в настоящее время продукции/услуги (показатели за месяц)

Наименование продукта (группы продуктов/услуги)	Объем производства (закупок), руб.	Норма рентабельности (к выручке),%	Объем реализации, руб.
Итого

Ресурсное обеспечение:

Ресурсы	Характеристика (наименование, местонахождение, год выпуска/изготовления, наличие и номер страховки, балансовая стоимость)	Принадлежность (собственность/аренда)
Местонахождение производственных площадей
Оборудование (производственное)
Транспорт (легковой, грузовой), год выпуска
Помещение под склад, кв.м
Денежные средства, руб.
Остаток сырья и готовой продукции (товара), руб.