Приложение 9. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 9
к Порядку
финансирования мероприятий муниципальной программы

"Содействие развитию малого и среднего предпринимательства

в городе Рыбинске на 2014 - 2016 годы"

Форма

Согласие
на обработку персональных данных

В Администрацию городского округа город Рыбинск _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество) зарегистрированного(ой) по адресу: _______________________________________________, (индекс, адрес регистрации) паспорт: серия ______ номер __________ выдан __________________________________________ ________________________________________________ (дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

Я, _________________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации городского округа город Рыбинск, расположенной по адресу: 150900, г. Рыбинск, ул. Рабочая, д. 1, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и передачу моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также сведений о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в Администрацию городского округа город Рыбинск.

Целью обработки персональных данных является формирование и публикация реестра субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки городского округа город Рыбинск.

Перечень персональных данных, на обработку и передачу которых дается согласие: информация, относящаяся к моей предпринимательской деятельности: фамилия, имя, отчество, адрес.

Перечень действий (операций) с персональными данными, на совершение которых дается согласие субъекта персональных данных, включает сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), публикацию, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___"_______________20___года

____________ (подпись)

(расшифровка подписи)