Приложение N 1. Заявление о проведении оценки соответствия жилого помещения требованиям, предъявляемым к жилым помещениям и о принятии решения о признании этого помещения пригодным (непригодным) для проживания

Приложение N 1
к регламенту

Форма

В межведомственную комиссию
по оценке жилых помещений
от __________________________

__________________________

(Ф.И.О.)

проживающего(-ей) по адресу:

__________________________

__________________________

__________________________

(фактический

адрес проживания, телефон)

__________________________

Заявление
о проведении оценки соответствия жилого помещения требованиям, предъявляемым к жилым помещениям и о принятии решения о признании этого помещения пригодным (непригодным) для проживания

Прошу провести оценку соответствия жилого помещения, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ _________,

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование,

____________________________________________________________________ _________

поселение улица, дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)

требованиям, предъявляемым к жилым помещениям и принять решение о признании помещения жилым помещением, пригодным _____ (непригодным) ___ для

ненужное зачеркнуть

проживания граждан, многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции.

Собственник(и) жилого помещения:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указывается собственник помещения; для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность, место жительства, номер телефона; для юридических лиц

____________________________________________________________________ ______________

указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона;

____________________________________________________________________ ______________

для уполномоченного лица, фамилия, имя, отчество, реквизиты доверенности или документа, удостоверяющего полномочия и прилагаемого к заявлению)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Правоустанавливающие документы на жилое помещение:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ на ____ листах.

(указываются вид и реквизиты документа с отметкой - подлинник или нотариально заверенная копия)

2. План жилого помещения с его техническим паспортом на ____ л. (ненужное зачеркнуть)

3. Заключение специализированной организации (в случае признания многоквартирного дома аварийным) на _________ л.

4. Иные документы

____________________________________________________________________ _____________

___________________________________________________________________ на _________ л.

(перечень иных документов при их наличии)

Подпись лица, подавшего заявление:

"____"_____________ 20___ г. ____________ ______________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя)

Расписку в получении документов с указанием их перечня и даты приема получил:

"____"_____________ 20____ г. ____________ ________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя)

Я ____________________________________________________________ в соответствии с требованиями п. 1 ст. 6, п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку Управлением ЖКХ, транспорта и связи администрации РМР, адрес: 152903, Ярославская обл., г. Рыбинск, ул. Бр. Орловых, д. 1а, моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, сведения об имуществе, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в целях предоставления муниципальной услуги.

Уведомлен(а) и согласен(-на) с тем, что в целях обеспечения исполнения нормативных правовых актов по предоставлению услуги по оценке пригодности (непригодности) жилых помещений (домов) для проживания, а также в случае необходимости мои данные и документы будут представляться структурным подразделениям администрации Рыбинского муниципального района, государственным органам, органам местного самоуправления, организациям.

__________________ (подпись, дата)