Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Порядку

Форма

В комиссию органов местного самоуправления
г. Переславля-Залесского по
реализации законодательства по
обеспечению социальных гарантий
от __________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________

_____________________________________

(номер паспорта, кем и когда выдан)

_____________________________________

_____________________________________

(домашний адрес)

_____________________________________

(телефон)

Заявление

В соответствии с решением городской Думы "О доплатах к пенсиям лицам, замещавшим должности в органах власти и управления г. Переславля-Залесского" прошу установить мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с федеральным законодательством, как лицу, замещавшему должность

____________________________________________________________________ ____________.

(наименование замещавшейся на постоянной основе должности в органах власти и управления г. Переславля-Залесского)

Трудовую пенсию

____________________________________________________________________ ____________

(указать вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________.

(наименование отделения Пенсионного фонда Российской Федерации)

О наступлении обстоятельств, влекущих приостановление или прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, обязуюсь в течение 5 дней с момента их наступления информировать орган, осуществляющий выплату ежемесячной доплаты к пенсии.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных, в том числе: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении оператора (управления социальной защиты населения и труда, находящегося по адресу: г. Переславль-Залесский, ул. Комсомольская д. 5), с использованием или без использования средств автоматизации (смешанную), в целях предоставления мне ежемесячной доплаты к пенсии. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять в

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование и адрес кредитного учреждения)

на мой счет N ____________________________________________________________________

(номер счета)

_______________________________ ______________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

_______________________________ ______________________________

(дата регистрации заявления) (подпись лица, принявшего заявление)