Приложение N 4. Сведения о результатах проведения медицинских осмотров несовершеннолетних

Приложение N 4
к приказу департамента
от 30 апреля 2013 г. N 1006

ежемесячно до 20 числа, месяца
следующего за отчетным периодом

____________________________________________________________________ ________________

наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования

Сведения
о результатах проведения медицинских осмотров несовершеннолетних
мар. 13

Медицинские осмотры

Количество медицинских организаций, проводящих медицинские осмотры, в отчетном периоде*

Численность несовершеннолетних, подлежащих медицинским осмотрам, согласно плану,на отчетный год, человек

в том числе:

Объем средств предъявленных к оплате за медицинские осмотры, в отчетном периоде, тыс. рублей*

в том числе:

Объем средств направленный за медицинские осмотры, в отчетном периоде, тыс. рублей*

в том числе:

Группы состояния здоровья несовершеннолетних, прошедших медицинские осмотры

на отчетный период, человек

в рамках законченного случая, состоящего из одного этапа медицинского осмотра (I этап)

в рамках законченного случая, состоящего из двух этапов медицинского осмотра (1 и II этапы)

в рамках законченного случая, состоящего из одного этапа медицинского осмотра (I этап)

в рамках законченного случая, состоящего из двух этапов медицинского осмотра (I и II этапы)

кол-во случаев

тыс. рублей

кол-во случаев

тыс. рублей

тыс. рублей

тыс. рублей

I группа состояния здоровья, человек

II группа состояния здоровья, человек

III группа состояния здоровья, человек

IV группа состояния здоровья, человек

V группа состояния здоровья, человек

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

1б

17

профилактические

предварительные

X

X

периодические

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

* Примечание: среднесписочное количество, графа 5 = графа 7 + графа 9, графа 10 = графа 1+ графа 12.