Приложение N 3. Сведения о предъявленных к оплате реестрах счетов за проведенные медицинские осмотры несовершеннолетних

Приложение N 3
к приказу департамента
от 30 апреля 2013 г. N 1006

ежемесячно до 20 числа, месяца
следующего за отчетным периодом

____________________________________________________________________ ________________

наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования

Сведения
о предъявленных к оплате реестрах счетов за проведенные медицинские осмотры несовершеннолетних
за ___________ 201__ г.
(месяц)

Медицинские осмотры	Численность несовершеннолетних, подлежащих медицинским осмотрам, согласно плану, на отчетный год, человек	из них:	Объем средств предъявленных к оплате за медицинские осмотры, в отчетном периоде, всего	в том числе:
		на отчетный период, человек		в рамках законченного случая, состоящего из одного этапа медицинского осмотра (I этап)		в рамках законченного случая, состоящего из двух этапов медицинского осмотра (I и II этапы)
			тыс. рублей*	кол-во случаев	тыс. рублей	кол-во случаев	тыс. рублей
1	2	3	4	5	6	7	8
профилактические
предварительные	X	X
периодические				X	X	X	X

* Примечание: графа 4 = графа 6 + графа 8