Приложение 3. Справка о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области

Приложение 3
к приказу ДЗ и Ф ЯО и ТФОМС ЯО
от 17 ноября 2014 г. N 2237/190/03

Форма справки

Пациент получил справку (отказался, не информирован) /нужное подчеркнуть/ Корешок к информационной справке Ф.И.О. пациента ______________ Дата лечения с "__" _______ 20__ г. по "__" _______ 20__ г. N амбулаторной карты (истории болезни) ____ Подпись пациента (законного представителя) ____________________ Подпись врача ____________________	Справка о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области (штамп с наименованием и адресом учреждения выдавшего справку) от ___ ___ 20__ г. (Ф.И.О.) ____________ в период с ___ ___ 20__ г. по ___ ___ 20__ г. оказаны медицинские услуги:
	наименование медицинских услуг	стоимость (руб.)
	Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных средств не подлежит

Далее примеры:

Пациент получил справку (отказался, не информирован) /нужное подчеркнуть/ Корешок к информационной справке Ф.И.О. пациента ______________ Дата лечения с "__" _______ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.	Справка о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области (штамп с наименованием и адресом учреждения выдавшего справку) от ___ ___ 20__ г. (Ф.И.О.) ____________ в период с ___ ___ 20__ г. по ___ ___ 20__ г. оказаны медицинские услуги:
N амбулаторной карты (истории болезни) ____ Подпись пациента (законного представителя) ____________________ Подпись врача ____________________	наименование медицинских услуг	стоимость (руб.)
	Лечение в дневном стационаре	7800,30
	Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных средств не подлежит

Пациент получил справку (отказался, не информирован) /нужное подчеркнуть/ Корешок к информационной справке Ф.И.О. пациента ______________ Дата лечения с "__" _______ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.	Справка о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области (штамп с наименованием и адресом учреждения выдавшего справку) от ___ ___ 20__ г. (Ф.И.О.) ____________ в период с ___ ___ 20__ г. по ___ ___ 20__ г. оказаны медицинские услуги:
	наименование медицинских услуг	стоимость (руб.)
	Лечение в стационаре	11250,50
N амбулаторной карты (истории болезни) ____ Подпись пациента (законного представителя) ____________________ Подпись врача ____________________	Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных средств не подлежит

Пациент получил справку (отказался, не информирован) /нужное подчеркнуть/ Корешок к информационной справке Ф.И.О. пациента ______________ Дата лечения с "__" _______ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.	Справка о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области (штамп с наименованием и адресом учреждения выдавшего справку) от ___ ___ 20__ г. (Ф.И.О.) ____________ в период с ___ ___ 20__ г. по ___ ___ 20__ г. оказаны медицинские услуги:
	наименование медицинских услуг	стоимость (руб.)
	Посещение врача-терапевта	115,50
	Магнитно-резонансная томография	3500,00
N амбулаторной карты (истории болезни) ____ Подпись пациента (законного представителя) ____________________ Подпись врача ____________________	Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных средств не подлежит