Приложение 2. Заявление на получение субсидии на компенсацию части затрат по патентованию изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, а также регистрации иных результатов интеллектуальной деятельности

Приложение 2
к Регламенту

Форма

В Администрацию городского округа

город Рыбинск

__________________________________ (полное наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства, организации инфраструктуры) __________________________________ (адрес, дата, исх. N)

Заявление
на получение субсидии на компенсацию части затрат по патентованию изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, а также регистрации иных результатов интеллектуальной деятельности

1. Ознакомившись с Порядком финансирования мероприятий муниципальной программы "Содействие развитию малого и среднего предпринимательства в городе Рыбинске на 2014 - 2016 годы", являющимся приложением 1 к Программе,

____________________________________________________________________ ______________

(полное наименование заявителя)

в лице _________________________________________________________________________ ___

(должность руководителя, Ф.И.О.)

сообщает о согласии с условиями Порядка и представляет данное заявление и комплект документов в соответствии с Порядком.

2. Прошу предоставить субсидию на компенсацию части затрат, связанных с расходами по патентованию изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, а также государственной регистрации иных результатов интеллектуальной деятельности

____________________________________________________________________ ______________

(наименование результата интеллектуальной деятельности)

____________________________________________________________________ ______________

(наименование заявителя)

2. Прошу принять заявление и предоставить субсидию на компенсацию части затрат, связанных с патентованием _________________________________________________________________________ _

(наименование результата интеллектуальной деятельности)

Информация о патенте (другом охранном документе), организации/индивидуальном предпринимателе и документы, подтверждающие затраты, прилагаются.

Приложение: на __________листах.

3. Настоящим подтверждаю,

что _________________________________________________________________________ _____ :

(наименование заявителя)

- не является кредитной или страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не является нерезидентом Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не находится в процедуре реорганизации, ликвидации и банкротства;

- не имеет просроченной задолженности перед налоговыми органами по налоговым платежам и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации;

- обеспечивает уровень заработной платы, выплачиваемой наемным работникам, не ниже прожиточного минимума для трудоспособного населения, установленного на территории Ярославской области на момент подачи заявления;

а также подтверждаю, что деятельность предприятия не приостановлена в порядке, установленном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

4. Подтверждаю достоверность представленной в заявлении информации и право Администрации городского округа город Рыбинск по предоставлению финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства и организациям инфраструктуры запрашивать у нас, а также в уполномоченных органах власти и иных организациях (учреждениях) информацию, уточняющую предоставленные нами сведения.

Также подтверждаю, что затраты, предъявляемые к возмещению в рамках данной заявки, ранее не компенсированы из областного бюджета и (или) бюджетов других уровней.

Обязуюсь выполнять все условия, предусмотренные Порядком.

Обязуюсь предоставлять возможность Администрации городского округа город Рыбинск проводить проверки, а также по ее первому требованию предоставлять всю необходимую дополнительную информацию.

В случае нашего отказа от проведения проверки, связанной с условиями предоставления субсидии, обязуюсь не претендовать в дальнейшем на финансовую поддержку.

В случае выявления недостоверной информации, представленной на рассмотрение, согласен на безакцептное списание денежных средств, полученных в соответствии с данным Порядком.

"____" _________________ 20___года

Должность руководителя субъекта малого (среднего) предпринимательства, организации инфраструктуры	_______________	_________________
М.П.	(подпись)	(расшифровка подписи)

Информация
о патенте (другом охранном документе), организации /индивидуальном предпринимателе

1. Информация о полученном документе
Наименование, N охранного документа
Цель получения
Сумма затрат, связанных с получением патента, иного результата интеллектуальной деятельности (с указанием статей затрат)
Наименование организации, предоставившей услугу
2. Информация об организации /индивидуальном предпринимателе по состоянию на "__"_______ 20___ года
Полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Телефон
Факс
E-mail
Почтовый адрес
ИНН
Расчетный счет
Наименование банка
БИК
Корреспондентский счет
Вид деятельности по ОКВЭД
Средняя численность работников, чел.
Среднемесячная заработная плата, руб.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета налога на добавленную стоимость, млн. руб.
Для юридических лиц
Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде)
Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства

Достоверность представленных сведений подтверждаю

"_____"________________20___года

_______________________

(подпись)