Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Регламенту

Форма

В Администрацию городского округа

город Рыбинск

___________________________ (полное наименование) ___________________________ (адрес, дата, исх. N)

Заявление

1. Ознакомившись с Порядком предоставления субъектам малого и среднего предпринимательства городского округа город Рыбинск субсидий на компенсацию части затрат, связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях (далее - Порядок), являющимся приложением 2 к Программе

____________________________________________________________________ ______________

(полное наименование заявителя)

в лице _________________________________________________________________________ ___

(должность руководителя, Ф.И.О.)

сообщает о согласии с условиями Порядка и предоставляет данное заявление и комплект документов в соответствии с Порядком.

2. Прошу принять заявление и предоставить субсидию на компенсацию части затрат, связанных с уплатой процентов по банковскому кредиту по договору от ___________ N _________, банк _________________________________________________________________________ _______________.

(наименование банка)

3. Настоящим подтверждаю,

что _________________________________________________________________________ _____ :

(наименование заявителя)

- поставлен на налоговый учет и осуществляет хозяйственную деятельность на территории городского округа город Рыбинск более 12 месяцев на день обращения в Администрацию городского округа город Рыбинск;

- не является кредитной или страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не является нерезидентом Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не находится в процедуре реорганизации, ликвидации и банкротства;

- не имеет просроченной задолженности перед налоговыми органами по налоговым платежам и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации;

- обеспечивает уровень заработной платы, выплачиваемой наемным работникам, не ниже прожиточного минимума для трудоспособного населения, установленного на территории Ярославской области на момент подачи заявления;

а также подтверждаю, что деятельность предприятия не приостановлена в порядке, установленном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

4. Подтверждаю достоверность представленной в заявлении информации и право Администрации городского округа город Рыбинск по предоставлению финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства городского округа город Рыбинск запрашивать у нас, а также в уполномоченных органах власти и иных организациях (учреждениях) информацию, уточняющую представленные нами сведения.

Также подтверждаю, что затраты, предъявляемые к возмещению в рамках данной заявки, ранее не компенсированы из областного бюджета и (или) бюджетов других уровней.

Обязуюсь выполнять все условия, предусмотренные Порядком.

Обязуюсь предоставлять возможность Администрации городского округа город Рыбинск проводить проверки, а также по ее первому требованию представлять всю необходимую дополнительную информацию.

В случае нашего отказа от проведения проверки, связанной с условиями предоставления субсидии, обязуюсь не претендовать в дальнейшем на финансовую поддержку нашего бизнес-проекта.

В случае выявления недостоверной информации, представленной на рассмотрение, согласен на безакцептное списание денежных средств, полученных в соответствии с данным Порядком.

Необходимая сумма субсидии (рублей)

____________________________________________________________________ ______________

Наименование бизнес-проекта

____________________________________________________________________ ______________

Планируемое использование кредита (на какие цели, с указанием сумм)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

1. Сведения юридического лица

Полное наименование организации

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Адрес места нахождения постоянно действующего исполнительного органа юридического лица

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Организационно-правовая форма _____________________________________________________

Регистрационное свидетельство

__________________ дата _________________ выдано __________________________________

ИНН /КПП _________________________ /__________________________________

ОГРН _________________________________________________________________

Юридический адрес ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Фактическое местонахождение ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Телефон ______________________________________________________________________

факс___________________________E-mail _________________________________

Банковские реквизиты:

р/с _____________________________в банке________________________________

к/с _____________________________ БИК _________________________________

Ф.И.О. руководителя, телефон:

____________________________________________________________________ __

Ф.И.О. гл. бухгалтера, телефон:

_________________________________________________________________________ _________

Перечень учредителей с указанием доли

____________________________________________________________________ ______________

Основные виды деятельности (ОКВЭД с расшифровкой)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Средняя численность работников, чел. _______________________________________

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета налога на добавленную стоимость, млн. руб. __________________________________

Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде)

____________________________________________________________________ ______________

Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства

____________________________________________________________________ ______________

2. Сведения об индивидуальном предпринимателе

Фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________ ______________

дата рождения

____________________________________________________________________ ______________

паспорт: серия ________ номер ________ выдан ______________________________

_________________________________ дата выдачи ___________________________

Адрес: _________________________________________________________________________ ___

Номера телефонов (указываются в обязательном порядке):

домашний ___________________________ служебный _________________________

сотовый _________________________________________________________________________ __

Свидетельство о государственной регистрации в качестве индивидуального

предпринимателя:

регистрационный номер _____________________________________________________________

выдано _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ ______________

дата выдачи _____________________ ИНН ___________________________________

Основные виды деятельности (ОКВЭД с расшифровкой)

____________________________________________________________________ ____

Средняя численность сотрудников (человек) _________________________________

Банковские реквизиты:

р/с _____________________________ в банке _________________________________

____________________________________________________________________ ____

к/с ____________________________________ БИК ____________________________

ИНН/КПП ______________________________________________________________

3. Описание бизнеса

Финансовые показатели предприятия за финансовый год, тыс. руб.

Показатель	В среднем за месяц	201_ год	За 201_ год	За 201_ год
1	2	3	4	5
Валовая выручка
Затраты
Балансовая прибыль
Чистая прибыль
Кредиторская задолженность
Дебиторская задолженность
Основные средства
Запасы материалов и товаров

Ассортимент реализуемой/предоставляемой в настоящее время продукции/услуги (показатели за месяц)

Наименование продукта (группы продуктов/услуги)	Объем производства (закупок), руб.	Норма рентабельности (к выручке),%	Объем реализации, руб.
Итого:

Ресурсное обеспечение:

Ресурсы	Характеристика (наименование, местонахождение, год выпуска/изготовления, наличие и номер страховки, балансовая стоимость)	Принадлежность (собственность/аренда)
Местонахождение производственных площадей
Оборудование (производственное)
Транспорт (легковой, грузовой), год выпуска
Помещение под склад, кв.м
Денежные средства, руб.
Остаток сырья и готовой продукции (товара), руб.
Другое

Система налогообложения __________________________________________________

Валовая выручка за последний календарный год работы, руб.:

В среднем за месяц	I квартал	II квартал	III квартал	IV квартал

Текущие платежи в бюджет за последний календарный год работы, руб.:

N п/п	Наименование платежа	За I квартал	За II квартал	За III квартал	За IV квартал	Всего

Кредитная история за последние 3 года (кредиты банков, займы предприятий, физических лиц)

Источник кредитования	Сумма кредита, тыс. руб.	Процент по кредиту	Дата получения кредита	Дата возврата кредита (по договору)	Погашено (фактически), тыс. руб.

4.Описание бизнес-проекта

Наименование бизнес-проекта _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Суть проекта (начало реализации бизнес-проекта, цели)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Собственные средства, привлеченные для реализации бизнес-проекта _____________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Поставщик, страна-изготовитель нового оборудования бизнес-проекта _____________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Перечень затрат при реализации бизнес-проекта ________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Сырье: импортное ______ %; отечественное _______%, в т.ч. местное _______%.

Комплектующие изделия: импортного производства _____ %, отечественного производства

______%, в т.ч. местного производства _______%.

Планируемый период от начала реализации бизнес-проекта до получения первой

выручки за продукцию/услуги _______ месяцев.

Расчетный срок окупаемости бизнес-проекта ________ месяцев.

Планируемый объем дополнительных платежей в бюджет г. Рыбинска и внебюджетные фонды

при реализации проекта ______ тыс. руб. в год.

Предполагаемое число вновь создаваемых рабочих мест ___________чел.

Предполагаемое число сохраняемых рабочих мест ________________чел.

Сведения о рынках сбыта предполагаемой продукции:

____________________________________________________________________ ______________

Потребители продукции (заказчики) ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Объемы сбыта по видам основной продукции в натуральном и (или) стоимостном выражении (г. Рыбинск, Ярославская область, Российская Федерация, экспорт) ____

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Участие в выставочной деятельности с целью продвижения продукции, услуг

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Конкурентоспособность:

основные конкуренты (в т.ч. производители продукции-аналога или функционально замещающей продукции): _________________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ______________;

параметры продукции, по которым можно превзойти продукцию конкурентов (сравнительный анализ цен, качества, потребительских свойств, соответствие международным стандартам):

____________________________________________________________________ ______________

Защищенность продукции патентами и товарными знаками

____________________________________________________________________ ______________

"____"__________________ 20___года

Руководитель субъекта

малого (среднего) предпринимательства

_______________ / (расшифровка подписи)

МП (подпись)

Главный бухгалтер субъекта

малого (среднего) предпринимательства

________________ / (расшифровка подписи)

МП (подпись)