Приложение N 4

Приложение N 4
к Программе
"Развитие субъектов малого
и среднего предпринимательства
города Переславля-Залесского
на 2013 - 2017 годы"

Анкета
получателя финансовой поддержки

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства г. Переславля-Залесского - получателе финансовой поддержки

(полное наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)		(дата оказания финансовой поддержки)
(ИНН получателя финансовой поддержки)		(отчетный год)
(система налогообложения получателя финансовой поддержки)		(сумма оказанной финансовой поддержки, тыс. рублей)
Ярославская область г. Переславль-Залесский
(субъект Российской Федерации, в котором оказана финансовая поддержка)		(основной вид деятельности по ОКВЭД)

* Анкета получателя финансовой поддержки представляется в уполномоченный орган на момент оказания государственной поддержки, а также ежегодно в течение двух последующих календарных лет за соответствующий отчетный период (январь-декабрь) до 31 января года, следующего за отчетным.

II. Вид оказанной финансовой поддержки

N п/п

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки, госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной финансовой поддержки, тыс. рублей)

1

2

3

1.

Минэкономразвития России

гранты на создание малой инновационной компании

субсидия действующим малым инновационным компаниям

грант начинающему малому предприятию

микрофинансовый займ

поручительство гарантийного фонда

лизинг оборудования

поддержка экспортно ориентированных СМиСП

субсидия на повышение энергоэффек-тивности

размещение в бизнес-инкуба торе или технопарке*, кв. метров

2.

Минсельхоз России

субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство по кредитным договорам, заключенным на срок

субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным на срок

субсидии сельскохозяйственным потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным на срок

субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

до 2 лет

до 5 лет (приобретение сельскохо-зяйственной техники и т.п.)

до 5 лет (туризм)

до 5 лет (на при обретение машин и других устройств, утвержденных Минсельхозом России)

до 2 лет

до 5 лет

до 8 лет

до 2 лет

до 5 лет

до 8 лет

3.

Минобрнауки России

программа "СТАРТ"

программа "УМНИК"

программа "Энергосбережение"

программа "ФАРМА"

программа "СТАРТ"

программа "СОФТ"

программа "ЭКС ПОРТ"

НИОКР по приоритет-ным направлениям развития науки и техники, направленные на реализацию анти кризисной программы Правитель-ства Российской Федерации

НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно-образовательных центрах

выполнение НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках международ-ных программ ЕС

4.

ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк")

цели оказания финансовой поддержки (виды финансовой поддержки)

кредит банка

микрозайм

имущество в лизинг

факторинговые услуги

иное

модернизация производства и обновление основных средств

реализация инновационных проектов

реализация энергоэффективных проектов

иное

* Указывается площадь помещений, предоставленных в аренду.

** Вопрос об источниках и объемах финансирования данного мероприятия в 2015 году в настоящее время обсуждается.

III. Основные финансово-экономические показатели СМиСП - получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На 01 января _____ года (год, предшествующий оказанию финансовой поддержки)	На 01 января _____ года (год оказания финансовой поддержки)	На 01 января _____ года (первый год после оказания финансовой поддержки)	На 01 января _____ года (второй год после оказания финансовой поддержки)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. рублей
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей
3.	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	единиц
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	единиц
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	человек
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. рублей
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. рублей
8.	Инвестиции в основной капитал, всего	тыс. рублей
9.	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. рублей
	из них привлечено в рамках программ государственной финансовой поддержки	тыс. рублей

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели СМиСП - получателя финансовой поддержки

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На 01 января ____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 01 января ____ года (год оказания поддержки)	На 01 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	На 01 января _____года (второй год после оказания поддержки)
Заполняется СМиСП, занимающимися экспортом
1.	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Рос сийской Федерации	тыс. руб лей
1.1.	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	процентов
2.	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	единиц
Заполняется СМиСП, занимающимися инновациями
1.	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей
1.1.	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	процентов
2.	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего в том числе	единиц
2.1.	На изобретение	единиц
2.2.	На полезные модели	единиц
2.3.	На промышленные образцы	единиц
Заполняется СМиСП, получившими финансовую поддержку по программе энергоэффективности
	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. рублей

Должность руководителя СМиСП (индивидуальный предприниматель)
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)