Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению об оказании
материальной помощи гражданам,
пострадавшим от пожара
или стихийного бедствия,
(утв. постановлением
Администрации ТМР
от 21 апреля 2014 г. N 134)

Форма

В департамент труда

и социального развития Администрации

Тутаевского муниципального района

адрес: г. Тутаев пр. 50 - летия Победы, д. 15

от гр. _______________________________________________

____________________________________________________

Дата рождения: ______________________________________

Зарегистрированного по адресу: ________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

Домашний (сотовый) телефон __________________________

Паспорт: серия ________ номер _________________________

Дата выдачи _________________________________________

Кем выдан ___________________________________________

____________________________________________________

СНИЛС_____________________________________________

Заявление

Прошу оказать мне материальную помощь

____________________________________________________________________ ______________

(в связи с каким событием, дата события, место события)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Выплату социальной помощи прошу произвести через почтовое отделение, отделение банка (нужное подчеркнуть)

на лицевой счет N

____________________________________________________________________ ______________

открытый в

____________________________________________________________________ ______________

(название и номер банка, филиала банка, где открыт л/счет)

Об ответственности за предоставление ложных сведений предупрежден(а).

Подпись ________________________

Заявление и документы гр.

____________________________________________________________________ __

Рег. номер заявления

____________________________________________________________________ ______

Перечень предоставленных документов	Дата	Принял (Ф.И.О., подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие оператору персональных данных - департаменту труда и социального развития Администрации Тутаевского муниципального района, находящемуся по адресу: г. Тутаев, пр-т 50-летия Победы, д. 15, на обработку моих персональных данных.

Мои персональные данные, в отношении которых дается согласие, включают следующие сведения:

- Фамилия Имя Отчество

- Дата рождения

- Место регистрации, адрес фактического проживания

- Номер контактного телефона

- Номер банковского счета для перечисления выплат

- Паспортные данные

- Сведения об имущественном положении

- Сведения о составе семьи

- Сведения о месте работы, занимаемой должности

Согласие на обработку отмеченных выше персональных данных дается оператору в целях оказания материальной помощи

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Действия с отмеченными персональными данными включают в себя: сбор, систематизацию, хранение, уточнение, использование, передачу в кредитные учреждения (для начисления соответствующих выплат). Обработка отмеченных выше данных осуществляется строго для достижения вышеизложенных целей.

Характер обработки отмеченных выше персональных данных: автоматизированная (частично автоматизированная) обработка с использованием средств вычислительной техники.

Подпись заявителя

___________________

Дата ___________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

____________________________________________________________________ __

Рег. номер заявления

____________________________________________________________________ _____

Количество документов	Дата	Принял (Ф.И.О., подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю свое согласие на обработку моих персональных данных, в том числе: сбор, систематизацию, хранение, уточнение, использование, передачу в кредитные учреждения (для начисления соответствующих выплат). Обработка отмеченных выше данных осуществляется строго для достижения вышеизложенных целей.

Характер обработки отмеченных выше персональных данных: автоматизированная (частично автоматизированная) обработка с использованием средств вычислительной техники.

Подпись заявителя ___________________________________

Дата ________________________________________________