Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту

Начальнику управления по социальной поддержке

населения и охране труда мэрии города Ярославля

_________________________________________

(Ф.И.О.)

от _______________________________________

(Ф.И.О.,полностью)

Адрес:___________________________________

Тел:_____________________________________

Паспорт: серия _______________ N ___________________

выдан: "______" ________________ 20 _____ г.

кем выдан _______________________________

Заявление

Прошу предоставить моему ребенку __________________________________________ ______________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата, год рождения) - путевку в санаторий, расположенный на территории Ярославской области, по медицинским показаниям - путевку в загородное детское оздоровительное учреждение круглосуточного пребывания детей, расположенное на территории Ярославской области

(нужное отметить)

____________________________________________________________________ __________

(название учреждения, место расположения)

Основание:

1. Ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации:
- ребенок-инвалид;
- ребенок с ограниченными возможностями здоровья, то есть имеющий недостатки в физическом и/или психическом развитии;
- ребенок-жертва вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;
- ребенок из семьи беженцев и вынужденных переселенцев;
- ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях;
- ребенок-жертва насилия;
- ребенок, проживающий в малоимущей семье;
- ребенок с отклонениями в поведении;
- ребенок, жизнедеятельность которого объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые он не может преодолеть самостоятельно или с помощью семьи
2. Ребенок из многодетной семьи

(нужное отметить)

На смену ____________________________________________________________________

(желаемый период)

1. Сведения о составе семьи

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения
1.
2.
3.
4.

2. Сведения о доходе семьи*

Сообщаю, что за три календарных месяца, предшествующих месяцу обращения, (с __________________ по ___________________) семья имела следующие виды доходов:

N п/п	Перечень видов полученных доходов, учитываемых при расчёте среднедушевого дохода	Наличие вида доходов (да/нет)	Сумма дохода (руб. коп.)
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью: все виды заработной платы. Указываются начисленные суммы до вычета налогов и обязательных страховых платежей
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненных к ним лиц
Социальные выплаты
3.	Пенсии, пособия, компенсационные выплаты: надбавки и доплаты
4.	Стипендии
5.	Пособие по безработице
6.	Пособия на детей, компенсационные выплаты семьям с детьми
7.	Иные социальные выплаты
Другие выплаты
8.	Алименты, полученные на несовершеннолетних детей
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наём) недвижимого имущества, принадлежащего на правах собственности
13.	Проценты по вкладам
14.	Другие доходы (указать какие)
Итого за расчётный период
Среднедушевой доход (СДС: 3мес. / N*) N*- количество лиц, входящих в состав семьи заявителя)

Иных доходов не имею.

Обязуюсь: сообщить в территориальный ОСПН ____________________ района в 2-недельный срок об изменении доходов семьи, её состава (у малоимущей, одиноко проживающего гражданина - дохода, его семейного положения), об отказе от использования путевки - до начала заезда в организацию, указанную в путевке.

Предоставлены документы и копии документов:

N п/п	Перечень предоставленных документов	Количество
1.	Паспорт заявителя
2.	Копия свидетельства о рождении ребенка
3.	Копия паспорта ребенка
4.	Документ, подтверждающий отнесение ребенка к категории, имеющей право на получение путевки
5.	Справка для получение путевки по форме N 070/У-04

Я, _______________________________, несу ответственность за достоверность и полноту

(Ф.И.О.)

предоставленных сведений и документов в соответствии с законодательными актами Российской Федерации.

"_____"___________20_____г. ___________________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи заявителя)

Рег. N ______ от "____"___________20___г.

Документы принял

____________________________________________ _______________________(должность) подпись) расшифровка подписи)

*Заполняется только малоимущими семьями