Приложение N 1. Заявление о переводе (жилого,нежилого) помещения в (нежилое, жилое) помещение

Приложение N 1
к регламенту

Форма

В _______________________________

(наименование органа местного самоуправления

________________________________

муниципального образования)

________________________________

Заявление
о переводе (жилого,нежилого) _____________ помещения в (нежилое, жилое) _______________ помещение

от _________________________________________________________________

(указывается собственник помещения; для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

___________________________________________________________________

документа, удостоверяющего личность, место жительства, номер телефона; для юридических лиц указываются:

___________________________________________________________________

наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона; для уполномоченного

___________________________________________________________________

лица, фамилия, имя, отчество, реквизиты доверенности или документа, удостоверяющего полномочия и прилагаемого к заявлению)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Место нахождения помещения:____________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

___________________________________________________________________

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)

___________________________________________________________________

Прошу осуществить перевод (жилого, нежилого) _____________ помещения в (нежилое, жилое) ____________ помещение, принадлежащего на основании __________________________________________________________,

(указать основание возникновения права)

в целях использования помещения в качестве ___________________________________________________________________.

(указать вид использования помещения)

Для использования помещения в качестве ____________________ требуется (не требуется) (жилого, нежилого) (ненужное зачеркнуть) проведение работ по ___________________________________________________________.

(перепланировке, переустройству, иные работы)

___________________________________________________________________

Указанное помещение не используется мною или иными гражданами в качестве места постоянного проживания, а также право собственности на переводимое помещение не обременено правами каких-либо лиц.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Правоустанавливающие документы на переводимое помещение: ______________________________________________________ на ____ листах.

(указываются вид и реквизиты документа с отметкой -подлинник или нотариально заверенная копия)

2. План переводимого помещения с его техническим описанием (технический паспорт) на ____ л.

(ненужное зачеркнуть)

3. Поэтажный план дома.

4. Подготовленный и оформленный в установленном порядке проект переустройства и (или) перепланировки на __________ листах.

5. Иные документы __________________________________________________________________.

(перечень иных документов при их наличии)

Подпись лица, подавшего заявление:

"____"_____________ 20___ г. ________________ _______________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя)

Расписку в получении документов с указанием их перечня и даты приема получил:

"____"____________ 20____ г. __________________ ______________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя)

Я __________________________________________________________ в соответствии с требованиями п. 1 ст. 6, п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку Управлением ЖКХ, транспорта и связи администрации РМР, адрес: 152903, Ярославская обл., г. Рыбинск, ул. Бр. Орловых, д. 1а, моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, сведения об имуществе, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в целях предоставления услуги по согласованию перевода жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение.

Уведомлен (а) и согласен (-на) с тем, что в целях обеспечения исполнения нормативных правовых актов по предоставлению услуги по согласованию перевода жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение, а также в случае необходимости мои данные и документы будут представляться структурным подразделениям администрации Рыбинского муниципального района, государственным органам, органам местного самоуправления, организациям.

___________________________

(подпись, дата)