Приложение N 4. Акт приемочной комиссии о результатах осмотра предъявленного к приемке переводимого помещения

Приложение N 4
регламенту

Форма

Акт
приемочной комиссии о результатах осмотра предъявленного к приемке переводимого помещения

"____" _________ 20__ г.

Рыбинский район

Заявитель ________________________________________________________

(Ф.И.О., либо полное наименование юридического лица)

и комиссия в составе:

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность членов комиссии, не менее 3 человек)

____________________________________________________________________ ______________

составили настоящий акт о следующем:

1. Заявителем предъявлено к приемке переводимое помещение, находящееся по адресу: ______________________________________________

2. Переустройство произведено на основании уведомления о переводе от "____" __________________ 200_ исх. N _____________________ в соответствии с проектом, разработанным ________________________________________________________________

(дата, номер проекта, наименование организации, разработавшей проект)

3. Предъявленное к приемке после завершения переустройства и (или) перепланировки и (или) иных работ помещение имеет следующие показатели: количество комнат _____, общая площадь __________ м кв.

4. В ходе осмотра выявлены следующие несоответствия ремонтно-строительных работ, произведенных в жилом помещении, проектной документации (проекту):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Решение комиссии: произведенные в предъявленном к приемке помещении переустройство и (или) перепланировка и (или) иные работы не соответствуют разрешительной и проектной документации.

Члены комиссии:

________________ __________________

________________ __________________

________________ __________________

________________ __________________

(подпись) (расшифровка подписи)