Приложение N 3. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки переводимого жилого помещения

Приложение N 3
к регламенту

Форма

Акт
приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки переводимого жилого помещения

"____" _________ 20 г.

Рыбинский район

Заявитель _______________________________________________________________________

(Ф.И.О., либо полное наименование юридического лица)

и комиссия в составе:______________________________________________________________

(Ф.И.О., должность членов комиссии, не менее 3 человек)

____________________________________________________________________ __________________________________________________________________ составили настоящий акт о следующем:

1. Заявителем предъявлено к приемке жилое помещение находящееся по адресу: _________________________________________________________,

2. Переустройство и (или) перепланировка и (или) иные работы произведены на основании уведомления о переводе от "___" _____________ 20 _ исх. N _____________ в соответствии с проектом, разработанным _________________________________________________________________________

(дата, номер проекта, наименование организации, разработавшей проект)

3. Предъявленное к приемке после завершения переустройства жилое помещение имеет следующие показатели:

количество комнат _____, общая площадь __________ м кв.

Решение комиссии: предъявленное к приемке жилое помещение принять в эксплуатацию

Настоящий акт является приложением к уведомлению о переводе от ___________ 20 __ г. N ____ и подтверждает возможность использования помещения в качестве жилого помещения.

Члены комиссии:

________________ __________________

________________ __________________

________________ __________________

________________ __________________

________________ __________________

(подпись) (расшифровка подписи)